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El asesino silencioso

Según estimaciones que datan de 1994, en Argentina más de 2.300.000 personas están infectadas con el mal de Chagas, cifra que supera ampliamente la de los infectados con VIH. Una enfermedad cuyos síntomas no son visibles, que puede provocar graves enfermedades cardíacas y hasta la muerte. Su contagio está altamente ligado a condiciones de vida precarias, por lo que se requieren políticas sociales integrales.

"No estalla como las bombas, ni suena como los tiros. Como el hambre, mata callando. Como el hambre, mata a los callados: a los que viven condenados al silencio y mueren condenados al olvido. Tragedia que no suena, enfermos que no pagan, enfermedad que no vende."

Eduardo Galeano 1

 

Desde México hacia el sur, una gran cantidad de latinoamericanos carga con un oscuro secreto: la enfermedad de Chagas. En 1999, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estimaba en 18 millones la cantidad de infectados; y aunque hoy calcula que la cantidad de personas infectadas con el trypanosoma Cruzi, el parásito que produce la enfermedad, se ha reducido a 8 millones en el mundo, cualquier cifra sobre este tema debe tomarse con precaución. En primer lugar, porque alrededor de 55.585 personas se infectan cada año 2. Luego, porque "esta información tiene limitaciones, porque las estimaciones no se realizan a partir de un único estudio, sino que provienen de varias fuentes con diferente metodología", según el doctor Sergio Sosa-Estani, jefe del Servicio de Epidemiología del Centro Nacional de Diagnóstico e Investigación de Endemoepidemias (CeNDIE), de Argentina.

Entre las razones que explican la ausencia de datos actualizados, también se puede mencionar la falta de relevamientos periódicos. En Argentina, por ejemplo, la última estimación sobre el tema -realizada con datos obtenidos de la población de preconscriptos, bancos de sangre y mujeres embarazadas- es de 1994, año en el que se calculó en 2.300.000 la cantidad de infectados, un número que supera ampliamente al de los infectados de VIH. Hasta nueva revisión, se siguen utilizando estas cifras.

La precariedad, foco de infección

Del total de infectados, probablemente entre un 20% y un 30% contraerá graves enfermedades crónicas cardíacas o digestivas. Uno de los mayores riesgos es la muerte súbita. "Asesino silencioso", se denomina por eso a la enfermedad de Chagas, que progresa generalmente sin que el portador lo perciba; sin síntomas visibles. "Los infectados, en su gran mayoría, no saben que están infectados, no tienen ningún síntoma ni enfermedad; simplemente tienen el parásito que está circulando y, en algunos casos, dañando silenciosamente el organismo", explica el doctor Rubén Figueroa, asesor en Brasil de Enfermedades Transmisibles de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y de la OMS. Tanto la muerte súbita como las graves patologías cardíacas pueden aparecer después de 20 ó 30 años de contraída la infección, cuando desde luego ya es tarde. "En nuestro país la mayor parte de los marcapasos que se colocan son por enfermedades chagásicas", explica el doctor Héctor Freilij, jefe del Servicio de Parasitología y Chagas del Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez de Buenos Aires.

El Chagas se contagia por la picadura de un vector, la vinchuca: una especie de cucaracha que se encuentra en las zonas rurales. ¿A quiénes suele picar? A los pobres, que viven en casas construidas con materiales precarios. Entre los techos, muchas veces de paja y barro; en los huecos de las paredes sin revocar; entre las cajas donde se guarda la ropa sobre el piso de tierra: allí viven las vinchucas, que se multiplican rápidamente. De hábitos nocturnos, suelen picar de noche. Por esta razón muchas familias encienden faroles para ahuyentarlas y cubren las camas con mosquiteros. Pero estas medidas no resultan suficientes, ya que hay que sumar algunos factores, como por ejemplo la cercanía de las viviendas a los corrales -donde hay muchas vinchucas- o algunas costumbres campestres como la de dejar a las gallinas empollar en el interior de la casa.

Es posible mantener a las vinchucas alejadas de los hogares alisando con material las paredes y techos y aplicando insecticidas con poder residual en las viviendas y sus alrededores, entre otras medidas bastante simples. Pero es necesario fumigar con insecticidas adecuados y persistir, de lo contrario las vinchucas reaparecen.

Ahora bien: si sólo con la aplicación correcta de insecticidas es posible controlar el vector, un interrogante se impone: ¿por qué en determinadas regiones y sectores sociales de Argentina la vinchuca es moneda corriente? Por la pobreza, naturalmente, por las pésimas viviendas en que vive mucha gente. Una de las primeras causas es la inadecuada aplicación de los insecticidas. En otros casos, por supuesto, la ausencia de insecticidas... Y como si fuera poco, "se han detectado manifestaciones localizadas de resistencia del vector a los insecticidas", según la doctora Zaida Yadon, asesora regional en Enfermedades Transmisibles de la OPS y la OMS. En síntesis, se trata de una triste conjunción: condiciones de pobreza y precariedad de la vivienda en zonas rurales, más débiles políticas sanitarias orientadas a controlar el problema.

Formas de transmisión

Dada la altamente frecuente ignorancia del portador sobre su problema, existen otras formas de contagio: el trasplante de órganos; las transfusiones de sangre; la vía transplacentaria (de la madre embarazada infectada a su bebé) y, por último, el consumo de alimentos contaminados con heces de vinchuca (esta forma sólo se documentó en Brasil para el caso de algunos jugos).

¿Qué ocurre entonces con los bancos de sangre? ¿Existen controles para detectar esta infección? "En América Latina los bancos de sangre examinan y determinan si existe la infección o no. Si la muestra es seropositiva -como en el sida- hay una alta posibilidad de que esa sangre transmita la infección al que la reciba. Pero esos sistemas no existen en los países desarrollados, adonde va nuestra gente: los bancos no hacen controles, no examinan a los pacientes, no los interrogan y lo peor de todo es que ni siquiera conocen la enfermedad", señala el doctor Janis K. Lazdins-Helds, coordinador de Desarrollo y Evaluación de productos de la Unidad Especial del Programa para Investigación y Tratamiento en Enfermedades Tropicales de la OMS.

Es así que en los últimos años se registró un aumento de los enfermos de Chagas en Estados Unidos y Europa, fundamentalmente, por las transfusiones y trasplantes de órganos provenientes de donantes latinoamericanos infectados.

Escasa visibilidad

Entre los países que lograron interrumpir la transmisión vectorial del trypanosoma Cruzi hay que mencionar a Uruguay (1997), Chile (1999), algunas áreas de Paraguay (2002) y Brasil. Argentina lo logró sólo en Jujuy, Neuquén, Río Negro, La Pampa y Entre Ríos. De todos modos, sigue siendo un problema grave: hay más de 2 millones de infectados y en la Capital Federal se detectó que el 3% de los donantes de sangre tiene Chagas 3. Ya no se trata por lo tanto de una enfermedad de las áreas rurales, sino que se ha instalado fuertemente en las ciudades, a través de los flujos migratorios. Un dato que evidencia esta situación es el porcentaje de mujeres embarazadas infectadas: en Capital Federal es del 6%, mientras que el promedio a nivel nacional es del 5,3% 4.

¿Por qué en Argentina no se interrumpió totalmente la transmisión vectorial? "La estrategia de nuestro país fue excesivamente vertical. El problema del Chagas siempre fue un tema de respuesta nacional y eso frenó las cosas. La nación daba los insumos, pagaba el personal y lo mandaba a rociar, pero se entregaban insumos y nadie sabía qué se hacía con eso", respondió a el Dipló la doctora Susana Fernández Carral, coordinadora del Programa Federal de Chagas (PFC). "El clásico problema de gestión, de falta de articulación entre el nivel nacional y el provincial", agrega Fernández.

Hasta fines del año pasado no existía un programa nacional para hacer frente a la enfermedad de Chagas. Ahora, con un presupuesto de 40 millones de pesos, el PFC planifica capacitar e incorporar en el futuro a "500 asistentes que desarrollen en los sistemas locales los programas que hoy no hay", sostiene Fernández, quien anuncia que se impulsa el trabajo multidisciplinario, aunque habrá que ver qué pasa con estos proyectos en la práctica. "Calculamos que en el año 2010 podríamos estar interrumpiendo (la transmisión) en las 19 provincias", concluye Fernández.

Si se piensa que en Argentina los enfermos de Chagas superan ampliamente a los enfermos de VIH, la pregunta es por qué ese mal tiene tan poca visibilidad. Ocurre que, por un lado, no es prioridad en los programas de políticas públicas. Por otro, no adquiere visibilidad porque afecta a un sector de la sociedad que carece de los recursos materiales para instalar el problema en la agenda pública. Para que se cumplan los derechos que otorga la ley, los enfermos deberían ejercer presión. Y los pobres, esparcidos además en áreas rurales, no tienen demasiadas posibilidades de hacerlo.

Tampoco para los laboratorios la enfermedad tiene un interés particular. Actualmente existen dos medicamentos, el nifurtimox y el benznidazol, útiles en la etapa temprana de la enfermedad. "Estas drogas fueron desarrolladas hace 30 años, pero mientras tanto la situación de la enfermedad ha cambiado y las necesidades que tenemos que tratar han cambiado también", explica Lazdins-Helds.

Si bien los medicamentos actuales son muy bien tolerados por los bebés y los niños, en los adultos se han observado algunos casos de intolerancia que llevan a abandonar el tratamiento. En cuanto a la efectividad, está demostrado su efecto positivo en la fase aguda y en las enfermedades crónicas que no superan los 15 años de evolución. Entonces, ¿por qué es importante desarrollar una nueva droga? "Las que hoy disponemos tienen demostrada su eficacia en algunas partes de la enfermedad y no en todas", advierte Sosa-Estani.

El problema -apuntan distintos especialistas- es que los laboratorios no están interesados en desarrollar un nuevo medicamento para el tratamiento de la enfermedad. La inversión que debería realizarse en las investigaciones es de aproximadamente 100 millones de dólares, para un potencial mercado de pacientes acotado en valores, al menos en comparación con otras enfermedades como la diabetes, la hipertensión o el sida. Si bien los pacientes son muchos, su poder de compra es reducido...

Otros sostienen que los laboratorios no están interesados en invertir en una droga destinada, en su gran mayoría, a los más pobres. Pero, ¿es ésta la única causa? ¿Acaso no le correspondería al gobierno comprar las drogas y entregarlas a quien las necesita, como ocurre con los medicamentos para el sida? ¿No tendrían de ese modo los laboratorios garantizado un retorno razonable de su inversión?

A la hora de explicar el desinterés de las grandes industrias farmacéuticas, Sosa-Estani opina que uno de los puntos clave son las proyecciones en las que se basan los laboratorios. A partir de estos datos, consideran que en el futuro no habrá pacientes con Chagas. Sin embargo, "estas proyecciones -dice- son relativas porque como ya se observa en algunas provincias de Argentina, los programas no tienen sostenibilidad en el tiempo". Hay que tener en cuenta también la transmisión congénita: hay una gran cantidad de mujeres infectadas en edad fértil, que durante algunas décadas más van a tener hijos. Analizando la efectividad de las instancias de control y las proyecciones de transmisión congénita, hay que pensar en al menos 80 años más en los que se registrarán casos de Chagas. "Hay una proyección en el tiempo -afirma Sosa-Estani- que posiblemente no sea relevante para la industria farmacéutica poderosa, pero sí lo es para el orden de salud pública de los países."

¿Y el Estado? No es curioso que los caminos no se crucen. Uno podría pensar que es algo normal: una empresa invierte e investiga en aquello que le resulta más redituable. El sociólogo Juan Pablo Zabala, investigador del CONICET, especialista en el desarrollo científico sobre la enfermedad de Chagas, alerta sobre el peligro de "medicalizar" la pobreza sin tener en cuenta las condiciones materiales de la enfermedad: "La solución no pasa por crear otra droga. Aunque se desarrolle una nueva, si no se la distribuye y se la aplica, no tiene sentido", sostiene. Y agrega: "¿Para qué desarrollar una nueva droga para una enfermedad que puede evitarse fumigando?" Es que, desde luego, no se puede pensar en la enfermedad de Chagas fuera de la situación en que vive la gente que la padece: "Es una enfermedad de pobres y eso condiciona todo: una droga nueva no termina con el problema porque van a seguir viviendo en ranchos, y no van a tomar la droga", dice Zabala. Y luego se pregunta: "¿Por qué no toman las drogas que hay?" Y responde: "Porque nadie se las da".

Expansión internacional

En España, entre otros países, ya se detectaron casos de Chagas. "Nuestra fundación está colaborando en los cursos que dan el Hospital Clínico de Barcelona y la Universidad de Valencia, porque hay temor al Chagas", apunta la doctora Silvia Gold, presidenta de la Fundación Mundo Sano (ver recuadro en esta página). ¿Qué pasará con la gran masa de inmigrantes? ¿Qué medidas se implementan? "La población de latinoamericanos inmigrantes -dice Gold- es grande entre los donantes, que están entre los sectores más marginales en la población europea; son los que necesitan dinero y por eso venden su sangre." Y agrega: "En Inglaterra directamente descartaron a los donantes latinoamericanos". Además, en España hay alrededor de 100.000 bolivianos chagásicos.

El alerta por los casos de infección también llegó a Estados Unidos. En 2001 fueron detectados tres pacientes trasplantados infectados de Chagas 5, de los cuales dos murieron. En los tres casos el donante fue un inmigrante de América Central, que se presume infectado con el trypanosoma Cruzi. Y en el condado de Los Ángeles, California, se observó un significativo aumento: en 1996 se detectó un infectado por cada 9.850 dadores, mientras que en 1998 esa cifra ascendió a un infectado por cada 5.400 dadores 6. En 1991 se introdujo un cuestionario para investigar los antecedentes de los dadores de sangre y se constató que muchos de ellos desconocían que estaban infectados. En los últimos 20 años, en Estados Unidos y Canadá hubo más de siete casos de transmisión por transfusiones.

Entre las medidas para controlar el contagio por transfusión sanguínea, la Administración Nacional de Drogas y Alimentos de Estados Unidos aprobó en diciembre de 2006 el uso de un test para detectar la enfermedad de Chagas en los bancos de sangre, ya que se calcula que cerca de 100.000 inmigrantes de Latinoamérica estarían infectados 7. Además, según un estudio reciente, se estima que en el área de la ciudad de Los Ángeles uno de cada 3.800 donantes estaría infectado. Así, entre la población de donantes sería más frecuente que el virus del sida 8.

Datos precisos, políticas efectivas

Analizar el Chagas en las zonas rurales conduce a analizar la pobreza: esta enfermedad es una de las tantas que golpean a los pobres de las zonas rurales de Latinoamérica. La presencia de vinchucas en el hogar es un indicador, entre otros, de la precariedad de las condiciones de vida. Como si fuera poco, hay que sumar el gran temor que invade a quienes saben que padecen la enfermedad: la pérdida del trabajo cuando les detectan el parásito en los exámenes prelaborales. La Ley argentina 22.360 incluye entre los exámenes prelaborales el de detección de la enfermedad. Pero lo que debería servir para disponer de un dato confiable e implementar rápidamente el tratamiento, tuvo un efecto paradojal. Los empleadores sistemáticamente no toman a los enfermos de Chagas. Claro que esta razón nunca es enunciada. Con el examen en mano, simplemente, informan a los postulantes infectados que el puesto no es de ellos. "Ser portador no significa estar enfermo. Y estar enfermo y tener algún grado de limitación tampoco es inhibitorio para el trabajo", apunta Sosa-Estani.

Como se ve, la enfermedad se manifiesta de modo muy distinto en América Latina, Europa y Estados Unidos, donde con chequeos de sangre a los donantes resulta fácil evitar que se propague la infección. En América Latina, en cambio, hay que pensar en primer término en controlar la transmisión vectorial. Si una persona se infectó en su casa y comienza el tratamiento médico -que no es una vacuna, por lo tanto no otorga inmunidad- y luego vuelve a una casa en la que hay vinchucas, no hay alternativa: se infectará nuevamente.

El del Chagas seguirá siendo un tema sin resolver hasta que no se implemente otro tipo de políticas sanitarias, sociales y legislativas. Pero para aplicar políticas efectivas es necesario saber cuántos enfermos hay en el país. Esto es: abandonar las conjeturas y consignar datos precisos. Hay que mejorar las condiciones de las viviendas -o construir nuevas- en las áreas rurales y, claro, fumigar. En paralelo, a través de exámenes exhaustivos -que hoy no se practican-, detectar a quienes están infectados o enfermos y curarlos. Acaso la presencia de la enfermedad en las grandes ciudades y en los países desarrollados dé voz a esta silenciada enfermedad, que hoy, y desde hace mucho tiempo, mata callando.

  1. Eduardo Galeano en Chagas, una tragedia silenciosa, Losada, Buenos Aires, 2005.
  2. Documento OPS/HDM/CD/425.06. Unidad de Enfermedades Transmisibles de la OPS/OMS, Department of Control of Neglected Tropical Diseases (NTD), Innovative and Intensified Disease Management (IDM) de la Organización Mundial de la Salud.
  3. Clarín, Buenos Aires, 22-3-07.
  4. Centro Nacional de Redes de Laboratorio dependiente del Centro Nacional de Diagnóstico e Investigación de Endemoepidemias (CeNDIE).
  5. Centers for Disease Control and Prevention, Morbidity and Mortality Weekly Report, Atlanta, 15-3-02.
  6. Centers for Disease Control and Prevention, Morbidity and Mortality Weekly Report, Atlanta, 23-2-07.
  7. The New York Times (citando datos de American Red Cross), 13-12-06.
  8. Clarín, Buenos Aires, 22-3-07.
Autor/es Marina Oybin
Publicado en Edición Cono Sur
Número de ediciónNúmero 97 - Julio 2007
Páginas:34,35
Temas Política, Estado (Política), Sociedad, Salud
Países Argentina