Le Monde diplomatique ÍndicesBúsquedaEste cdAyuda  
Home

Recuadros:

Mejor prevenir que curar…

Clásicamente la salud fue definida como ausencia de enfermedad. Las miradas de los responsables se posaron sobre las estadísticas de morbimortalidad y sus acciones estuvieron dirigidas, prioritariamente, a recuperar o rehabilitar la salud perdida. Siempre desde la enfermedad, delimitaron el campo de la Atención Médica (AM): pública (hospitales, centros, salas); privada (sanatorios, clínicas, consultorios), de corporaciones, etc. Con los años se vio que en salud actuar solamente como bomberos salva muchas vidas, pero es insuficiente, inequitativo, insatisfactorio y cada vez más caro por los crecientes costos de la tecnología de alta complejidad en diagnóstico y tratamiento.

Cuando llegó el turno de los sanitaristas, propusieron considerar salud desde la salud. Este cambio de estrategia -hay que procurar evitar las enfermedades para no tener que tratarlas- trajo consecuentemente un cambio de táctica: priorizar las acciones de promoción, prevención y protección. Delimitaron así un segundo campo, el de la Salud Pública (SP), que se instrumenta como política de Estado desde secretarías o ministerios, nacionales o provinciales. Resultado: la suma de AM y SP tampoco es suficiente y eficaz para conseguir salud, mantenerla y eventualmente recuperarla, en el nivel que posibilitan los grandes avances científico-técnicos de la segunda mitad del siglo XX y propone la Organización Mundial de la Salud (OMS): completo bienestar físico, psíquico y social, casi equiparable a la inefable felicidad.

La realidad indica que sobre ambos campos de la salud interactúan otros factores o variables que los condicionan. Pertenecen a la economía, educación, religión, filosofía, derecho, política, ética, factores que genéricamente denominamos socioculturales. A manera de ejemplos:

a) Argentina no logrará bajar el número de malformaciones del sistema nervioso central (segundas en frecuencia -después de las cardíacas- que van desde la espina bífida a la anencefalia), si el conocimiento de que el suministro periconcepcional (tres meses antes y dos después) de ácido fólico, que las previene en más del 70%, no llega a las parejas fértiles mediante programas de planificación familiar y reproducción responsable. Del mismo modo, se debería informar a las adolescentes (menores de 19 años), que por su condición más del 10% de sus bebés nacerán con bajo peso (-2,5 kg.) y expuestos a mayor mortalidad infantil, mayor vulnerabilidad a patologías graves y menor crecimiento y desarrollo.

b) no se evitará el contagio vertical del Sida a los recién nacidos de madres portadoras (aunque se dispone de tratamiento exitoso: hasta un 98%), si a las salas de parto siguen llegando mujeres sin un solo control de embarazo, que tampoco controlaron antes su actividad sexual ni consideraron el uso del preservativo (prevención de enfermedades de transmisión sexual).

c) no podrá asegurarse a todos los recién nacidos el completo desarrollo del sistema nervioso (aunque se sabe que la lactancia materna durante los primeros seis meses y ciertos ácidos aminados y el hierro después son fundamentales para su mielinización total), si 14 millones de argentinos son pobres (con necesidades básicas insatisfechas) y 1.500.000 (85% menores de 15 años) indigentes, sin alimentos básicos para sobrevivir1.

d) no se beneficiarán de los conocimientos epidemiológicos de enfermedades transmisibles como cólera (por agua contaminada); Chagas (por vinchucas); dengue y fiebre amarilla urbana (por mosquito), quienes no tienen agua potable y cloacas, viviendas de material o eliminación de recipientes con agua estancada; es decir, en Argentina, millones de personas.

e) no se impedirá el deterioro de la calidad y expectativa de vida de los adictos a drogas ilegales (heroína, cocaína, metanfetaminas), si no se encara seriamente la lucha contra el uso de las legales (alcohol, tabaco, psicodrogas).

El escándalo de la pobreza

¿Cuándo llegará el turno de los que consideran un tercer campo, de Desarrollo Humano (DH), en el que interactúan variables interdependientes, entre ellas salud? Debe recordarse que en la concepción se define el hardware humano, el 50% aproximadamente del nuevo proyecto de vida. El embrión normalmente tiene todos los elementos que caracterizan la primera identidad biotípica: cromosomas nucleares, de los padres (genes que determinan sexo, altura, color de piel, ojos y cabellos, tonicidad muscular, sistema endocrinoinmunitario protagonista de salud o enfermedad, ¿inteligencia?) y mitocondriales, de la madre y desde Lucy, de la especie, que como "ruido de fondo" de 150.000 años de evolución, transmite instintos, sentimientos, resiliencia (temperamento o personalidad con pilares en la introspección, iniciativa, independencia, relación y humor) como expresión de resistencia y adaptabilidad aún en condiciones adversas. El hardware es generalmente único (los mellizos idénticos son la excepción), actualmente modificable (por implantes, transplante, terapia génica) y en un futuro quizá repetible (clonación).

El otro 50% depende del "software", el argumento o agenda que cada ciclo de vida escribe y rescribe en el "hardware" todos los días. En él intervienen factores de riesgo (del medio ambiente -contaminantes, radiaciones-, alimentos, tóxicos, drogas, etc.), factores protectores (naturales como los nutracéuticos, farmacológicos como vacunas, hormonas, etc.) y socioculturales (dependientes de raza, países, sociedades, familias, instituciones, etc.). Muchos de ellos actúan desde la concepción; la mayoría adquiere relevancia desde el nacimiento y actuarán hasta la muerte. La familia generalmente se ocupa de alimentar y cuidar al recién nacido y de su humanización (primera socialización), estimulando la adquisición del lenguaje, normas de conducta corporales y hábitos higiénicos. La segunda socialización, generalmente a cargo de la escuela, se propone formar individuos. Mediante la instrucción (información transmitida fundamentalmente por lectoescritura), el pensamiento racional proporciona conocimientos básicos para el manejo práctico de la realidad y el ejercicio de derechos y obligaciones establecidos por ley. Esta educación formal no trasciende el aprendizaje de cosas o tareas de dependencia a las órdenes de una jerarquía superior si no continúa en el tiempo y a otros niveles, para que el individuo pueda procesar la información y mediante la reflexión, el analísis crítico, el pensamiento abstracto y la creatividad alcance jerarquía de persona: conciente, libre y responsable, enemiga de la violencia, tolerante con la diversidad y proclive al consenso democrático.

Hardware más software forman la segunda identidad, fenotípica, esta sí única e irrepetible. Que corresponda a personas sanas depende del DH, objetivo final de cualquier comunidad organizada.

La contracara es la pobreza y su secuela la marginación. Las señaló René Favaloro al enfatizar el escándalo de más de 1.000 millones de pobres (tres veces la población de la Comunidad Europea), 100 millones de indigentes (la suma de las poblaciones de Francia, España y Bélgica), 800 millones de hambrientos, 2.000 millones sin agua potable y, en el grupo más vulnerable (menores de 5 años de edad), 4 millones de muertes diarias y 150 millones de desnutridos2. El 25% de los habitantes de países en desarrollo (1.300 millones) viven con menos de un dólar diario. En América Latina 165,6 millones (el 35,1% de la población) son pobres y 86,3 millones (el 18,8%) indigentes. Aun en los países industrializados, más de 100 millones viven bajo la línea de pobreza3. UNICEF documentó que en los países del OCDE un niño de cada 6 (47 millones) vive en la pobreza; los porcentajes más altos los tienen Italia (20,5%), el Reino Unido (19,8%) y Turquía (19,7%). En México uno de cada 4 niños (26,2%) y en Estados Unidos uno de cada 5 niños son "pobres relativos" (que viven en un lugar cuyos ingresos están por debajo del promedio nacional).

¿Y qué significa nacer pobre en Argentina? Que entre el 5 y el 10% (según el lugar) de los niños nacerá con bajo peso, dato que determina suerte dispar en cuanto a las oportunidades de sobrevivir, crecer y desarrollarse normalmente. Que entre el 48 y el 75% de los casos, según la provincia, sus padres estarán unidos consensualmente y que probablemente no llegue a conocer bien a uno de ellos (generalmente el padre) y tenga al otro como jefe de hogar monoparental. Que más del 60% crecerá en hogares nucleares y ampliados (abuelos, tíos), donde conocerá el hacinamiento y la promiscuidad y sufrirá estrés, accidentes y abusos (físicos, síquicos, sexuales). Que entre el 25 y el 40%, según la zona, habitará en condiciones desfavorables (vivienda precaria, sin agua potable ni saneamiento), lo que aumenta la tasa de morbilidad por enfermedades infecciosas y parasitarias. Que sea desnutrido crónico, que es el caso del 3,5% de los niños de entre 2 y 5 años en Río Gallegos; del 12,7% en Mendoza; del 12,5% en Neuquén y 10,6% en Salta4.

Mucha, muchísima gente es enferma porque es pobre y seguirá pobre mientras está enferma. Sin embargo, esta siniestra retroalimentación no cesa y motivó a la entonces directora de la OMS, Gro Harlem Brundtland, a insistir en que "si queremos mejorar la salud erradiquemos la pobreza"5. Pobreza que suele ser "estructural", referida a vivienda, aguas y cloacas, transporte, comunicaciones, justicia, recreación. A la que frecuentemente se asocia la pobreza personal, dependiente de cuatro variables básicas: trabajo (indicador tasa de desocupación), alimentación (indicador de canasta familiar, que determina línea de pobreza o indigencia), salud (indicadores de mortalidad infantil y en menores de 5 años, expectativas de vida) y educación (indicadores deserción escolar y porcentaje de jóvenes entre 18 y 24 años que no completaron fava el secundario). Favaloro propuso un nuevo contrato social que implique revertir inequidades, estimular la tolerancia y el diálogo entre diferentes culturas, mejorar la gobernabilidad democrática y obtener desarrollo sustentable y justa distribución del ingreso6. Basado en cuatro principios: derecho a trabajar, lucha contra la pobreza, protección contra el riesgo social y avance en la igualdad de oportunidades7.

La sociedad argentina es conciente de la repercusión de la pobreza sobre la salud. También de la importancia de la pérdida progresiva de la solidaridad social, ineficacia e ineficiencia en la utilización de los recursos disponibles (incluyendo un alto grado de corrupción) y de la inadecuada respuesta institucional al crecimiento y evolución de las ciencias de la salud (biotecnología y genética en primer término).

La realidad sanitaria argentina (ver pág. 10) cuestiona la relación entre el gasto en salud y los resultados obtenidos. La población quiere participar para obtener una atención integral y señala los principales vicios: dificultad económico-social y/o geográfica para acceder a distintos servicios; listas de espera -especie de racionamiento- para determinados tipos de prestaciones; sobreprestaciones, especialmente en medicamentos y en técnicas de alta complejidad; exceso de prácticas curativas en desmedro de prevención y protección; impersonalidad de la atención. A todos estos factores negativos, que en definitiva aumentan el gasto sin proporcionar calidad, se suman la corrupción a todos los niveles y el progresivo abandono del principio de solidaridad, en función del cual el gasto de atención de la salud opera como factor de redistribución en favor de los sectores más vulnerables, tanto en términos de capacidad económica como de riesgo.

Comenzar a revertir este panorama en el sector salud requiere, entre otras medidas de ejecución inmediata:

a) priorizar prevención y protección.

b) estandarizar procedimientos de diagnóstico y tratamiento mediante normas.

c) racionalizar y coordinar recursos de los tres subsectores a través de modelos mixtos.

d) establecer redes sanitarias de cobertura, locales y regionales, utilizando las instituciones polivalentes con autogestión como centro de áreas programáticas, alrededor de las cuales funcionarán otros centros de salud (instituciones oligivalentes, unidades sanitarias, médicos de cabecera) encargados de la atención primaria.

  1. Consultora Equis, con datos del BM/EPH, Buenos Aires.
  2. René Favaloro, "Ciencia, educación y desarrollo", conferencia en la Universidad de Tel Aviv, mayo1995.
  3. Riccardo Petrella, "¿Es posible una ciencia y una tecnología para 8.000 millones de personas?", Redes, Universidad Nacional de Quilmes, Nº 1, 1994.
  4. Pablo Vinocur, "Salud y pobreza", Salud para todos, Buenos Aires, Nº 87, 2000.
  5. The World Health Organization. The World Health Report 1998. Life in 21st century. A vison for all.http://www.who.int/whr/1998
  6. R. G. Favaloro, "Recuerdo de Paul Dudley White. Una mirada a la práctica médica actual y nuestra sociedad".Conferencia en la reunión anual de la Asociación Americana de Cardiología, Dallas, EEUU, 9-11-1998.
  7. R. Petrella, Los límites de la competitividad. Cómo se debe gestionar la aldea global, Universidad Nacional de Quilmes, Ed. Sudamericana, 1996.

¿Es viable el PAMI?

La Obra Social más numerosa de Argentina, con un padrón de aproximadamente 4 millones de beneficarios jubilados y pensionados y más de 2000 millones de presupuesto, siempre es noticia: aproximadamente 650 millones de deficit durante la última gestión del menemismo (que a su vez heredó 1200 millones de deuda de administraciones anteriores); burocracia obesa e ineficiente, malas prestaciones médicas, gran corrupción.

Su creación en 1971, mediante modificación de la ley 19.032, buscó instalar una candidatura política (los adultos mayores de 60 años representan un 19% del padrón electoral) y contó con la aprobación de las obras sociales sindicales, felices de liberarse de sus obligaciones con uno de los dos grupos -el otro es el maternoinfantil- altamente vulnerables y por lo tanto más gastadores. Al reunir exclusivamente a jubilados en una obra social, el PAMI concentra el vértice de la pirámide poblacional, aislándolo del ancho soporte que en las restantes obras sociales, basadas en el sistema solidario, representa la población económicamente activa, varias veces menos demandante de atención meedica y social.

Como la población del PAMI, con la mayor tasa de riesgo por afiliado y más de 200.000 indigentes, que demanda servicios cada vez más caros por el costo creciente de la tecnología de alta complejidad y los medicamentos, continuará creciendo (para el 2025 será el 20% de la población), ¿no sería pertinente considerar la vuelta de los jubilados a cada una de sus obras sociales de origen, que recibirían a su vez la proporción correspondiente de los fondos que ahora se dedican exclusivamente a la tercera edad? ¿Y con menos burocracia y corrupción? ¿O se prefiere seguir usando el PAMI para caja de clientelismo político y campañas electorales?


Autor/es Guillermo Masnatta
Publicado en Edición Cono Sur
Número de ediciónNúmero 21 - Marzo 2001
Páginas:12, 13
Temas Deuda Externa, Neoliberalismo, Salud
Países Estados Unidos, México, Argentina, Bélgica, España, Francia, Italia, Turquía