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El gasto en salud no se corresponde con el servicio

El mundo ofrece ejemplos de naciones que, con igual o menos dinero que el invertido por Argentina en el área de salud, consiguieron un desempeño excelente. El 8,2% del Producto Bruto Nacional erogado durante la década del ´90 no logró crear un sistema sanitario eficiente. El dinero no llega a la gente por falta de un proyecto sanitario, mala gestión y corrupción. La falta de una política instrumental, con su sistema de supervisión y control de gestión técnica, el desequilibrio en la inversión y la estructura sombreada por la corrupción sobre la cual está montado el sistema, son los mayores problemas por los cuales el gasto no se refleja en resultados.

En Argentina se erogan actualmente entre 720 y 750 pesos anuales per cápita en concepto de salud1. En el bienio 1998-1999 se gastaron 823 pesos2, en total el 8,2% del PBI, un porcentaje similar al de algunos países ricos y sanitariamente avanzados del mundo.

El gasto en salud está compuesto por el gasto público (gobiernos central y provinciales), más el privado. El aporte del gasto público es, para ambos bienios, cercano a una quinta parte del gasto total, alrededor de $140 per capita, relativamente menor a Brasil y Uruguay. La Superintendencia Nacional de Servicios de Salud (SNSS) estima que el gasto sanitario global se compone de 4.000 millones de pesos para el sector público (todos los hospitales); 4.750 millones para las obras sociales; 2.400 millones para Jubilados y Pensionados (INSSJP/PAMI); 2.600 millones en medicina privada y 6.800 millones de gasto de bolsillo (pago de medicamentos y atención médica en forma particular). En total 20.550 millones por año. Este cálculo fue realizado en septiembre pasado para El Dipló por el superintendente del SNSS Rubén Cano, tomando como base una población de 35.400.000 personas.

La "competencia regulada" implementada por el gobierno está paralizada de hecho3 y quienes acudían al hospital público por las falencias de su obra social sindical, siguen haciéndolo. La SSNS señala que acuden al hospital público 21 millones de personas por año4.

Los 2.200.000 personas que tienen medicina privada erogan aproximadamente 800 pesos anuales, casi 67 por persona y por mes. Pero la cifra surge de promediar a quienes gastan 696 pesos mensuales por persona (uno de los más caros planes individuales) y a quienes erogan 22 pesos (la cuota mínima con copagos)5.

Muchos de los que aportan a las obras sociales sindicales se ven obligados a contratar una empresa de medicina privada para compensar las falencias del servicio, algo con lo que el gobierno prometió acabar cuando se impusiera la desregulación de las obras sociales.

A estas notorias diferencias existentes en la distribución del gasto en salud entre los ciudadanos según ocupación o desocupación, nivel de ingreso, tipo de obra social y acceso o no a la medicina privada, se suman los desniveles regionales. El funcionamiento de la salud provincial ha estado ligado a los recursos que es capaz de conseguir cada provincia según las alianzas que teja con el poder político y los favores a cambio que esté dispuesta a conceder, fundamentalmente en épocas electorales, donde suele aparecer una preocupación sanitaria, reflejada en las estadísticas con un repentino mejoramiento epidemiológico6. Así, muchas provincias sólo reciben 100 pesos anuales per cápita y otras 200.

Dada la urgencia sanitaria que tienen las provincias, es necesario subrayar la necesidad de trabajar en un proyecto de salud consensuado federalmente, a fin de ahuyentar las aplicaciones deficientes de los fondos que finalmente llegan a la gente. Más allá del tamaño o de la riqueza, existen algunas conducciones sanitarias ejemplares en Argentina (ver pág. 13), lo que prueba que es posible un mejoramiento general.

En cuanto al PAMI (ver pág. 12), a fines del año pasado el gasto fue reducido a 2.336 millones de pesos7 y se contempla otra merma para este año. Después de las disputas entre los legisladores y el gobierno por la incorporación del PAMI al presupuesto de Economía, la SNSS admitió finalmente que para el año próximo se planea desregular la mayor obra social de Latinoamérica. Eduardo Santín, titular de la Comisión de Defensa del Consumidor, advirtió al respecto desde un matutino que cuando eso ocurriera probablemente un grupo de medicina privada se quedaría con el ingreso y el afiliado nunca recibiría la cantidad de servicios que le brinda la obra social. Por su parte, varios legisladores señalaron públicamente la intención gubernamental de crear un PAMI residual8.

Resultados y comparaciones

La ciudad de Buenos Aires, que cuenta con excelencia en calidad, un número adecuado de profesionales de la salud en relación a la cantidad de habitantes y un buen presupuesto del sector público, no pudo mantener estable su situación sanitaria entre 1990/97, tal como queda reflejado por los indicadores de salud del Instituto Nacional de Estadística y Censos (INDEC).

En la ciudad se detectaron 237 casos de mal de Chagas en 1991 y 611 en 1997; ningún caso notificado de tuberculosis en 1991 y 1.064 casos en 1995; ningún caso notificado de sífilis en 1991 y 1.428 en 1995; 706 casos de gripe (influenza) en 1991 y 13.910 en 1997; 724 casos de hepatitis A en 1991 y 1.493 en 1996; ningún caso de enfermedad diarreica aguda en 1991 y 19.246 en 1997. Los 1.570 casos registrados de paperas en 1991 ascendieron a 5.061 en 1996 y descendieron a 2.715 en 1998, prosiguiendo luego su cuesta descendente. Según los especialistas, este aumento de las enfermedades se debe a una combinación entre mejor detección y registro estadístico del sistema de salud, las migraciones internas y externas y al incremento de la desigualdad social en la población.

Se calcula que la cantidad de infectados con HIV (el virus del Sida), se ha cuadruplicado en el último decenio. Los infectados se concentran en el conurbano bonaerense, la Capital Federal, el Gran Rosario, Santa Fe y otros grandes centros urbanos.

El gasto en salud tampoco bastó para frenar el raudo avance de los casos bacilíferos de la tuberculosis y de la resistencia a los antibióticos (a causa respectivamente de la desnutrición y el aumento de personas infectadas, que llegan con las migraciones y por los casos concomitantes con Sida).

El presupuesto tampoco alcanzó para vacunar masivamente contra la paperas (parotiditis), una infección que creció de manera desmesurada en la mayoría de las provincias9. Hubo además rebrotes de malaria, cólera y tifus. Entre 1993 y 1998 se asestó un fuerte golpe a la transmisión del mal de Chagas (provocado por la vinchuca), pero como de costumbre en Argentina, no hubo continuidad para consolidar la vigilancia entomológica, las vinchucas volvieron y hoy empiezan a brotar los casos de Chagas agudo, que en el 1998 fueron menos de 10. El dengue se instaló en Argentina a causa de que durante décadas se abandonó la vigilancia entomológica, hasta que el 60% del país se reinfectó por el mosquito Aedes aegypti.

Si bien hubo una mejora generalizada de las condiciones edilicias hospitalarias, ésta no se tradujo en la disminución de la morbi-mortalidad por la ocurrencia de infecciones hospitalarias. La Organización Mundial de la Salud (OMS) hizo notar el incremento de las muertes maternas, muchas ocurridas como consecuencia de complicaciones por cesáreas practicadas en condiciones de no esterilidad (sépticas)10. Las tres cuartas partes ocurrieron en mujeres de clase baja11. En 1998 murieron 8.030 menores de un año camino del hospital. Ese año, cada cuarenta minutos murió un niño antes de los doce meses de vida.

Alta inversión, baja efectividad

Ante esos datos, expresados de manera muy suscinta, es fácil colegir que el problema sanitario argentino no se centra en una presunta condición de país pobre: se invierten cifras considerables, pero con malos resultados.

¿Es esto inevitablemente así? Europa ofrece abundantes pruebas de cómo funciona la salud en las sociedades capitalistas que se ocupan del desarrollo social de los ciudadanos. Según el "Informe sobre la salud en el mundo 2000" de la Organización de Naciones Unidas (ONU), basado en estimaciones para 1997, entre los 151 Estados miembros Francia es el país con mejor desempeño global de su sistema de salud (invierte en el área el 9,8% de su PBI), seguido por Italia (9,3%) y varias naciones pequeñas: Andorra, San Marino, Malta. España eroga un porcentaje del PBI (8%) que la coloca en el puesto 7, mientras que Argentina, con un porcentaje similar, se ubica en el 75, muy por detrás de la mayoría de Latinoamérica. Grecia es otro país europeo cuyo gasto sanitario se aproximaba más a la Argentina en el "97, con el 8% del PBI dedicado al rubro (964 dólares per cápita), ubicándose en la posición 14 de desempeño global.

Cuba descuella en América Latina y el Caribe por su extraordinaria política preventiva, que le permite ubicarse en la posición de desempeño global sanitario 39, casi a la par de Estados Unidos (puesto 37), pero invirtiendo 109 dólares per cápita (6,3% del PBI), mientras que el país del Norte eroga 3.724 dólares por persona (13,7% del PBI). El modelo cubano está estructurado sobre una pirámide que tiene una base muy amplia de participación comunitaria en prevención y detección precoz de enfermedades, además de un altísimo número de profesionales de la salud por habitante distribuidos homogéneamente por toda la isla.

En las sociedades capitalistas con desarrollo social se dan incentivos a los profesionales para que se radiquen donde más se los necesita, con lo que también logran una distribución racional de los recursos humanos. Los países más destacados sanitariamente se ocupan de asegurar la salud a todos sus ciudadanos: cuando el Papa Juan Pablo II debió internarse, escogió un hospital público italiano. Ello no ocurre con los funcionarios argentinos, porque aquí los hospitales, en el imaginario popular y en el discurso oficial, no han logrado salir del lugar de asilo de los pobres, para el que fueron instituidos hacia el año 158012.

Corrupción y mala gestión

c¿A qué se debe el fracaso argentino en materia de salud? Profesionales del área gerencial, prestadores y demás trabajadores de la salud con años de experiencia consultados por el Dipló (todos solicitaron resguardar su anonimato), coincidieron en un diagnóstico: que la corrupción en el sistema sanitario es uno de los problemas por los cuales el gasto no se refleja en resultados satisfactorios. Existe un sistema de "retorno" (soborno por adjudicación; un porcentaje que debe "retornar" al contratista), que representa un alto porcentaje de pérdida de la inversión.

Las fuentes de el Dipló aseguran que muchas de las gerenciadoras y redes (compañías dedicadas a brindar distintos tipos de servicios a las obras sociales y, en el caso de las prepagas, el suministro de medicamentos), están fracasando por falta de capital suficiente y/o porque en su origen eran asociaciones entre dirigentes y funcionarios corruptos -tanto públicos como privados- con los accionistas actuales. Sin embargo, estas empresas se desempeñan con eficacia en Estados Unidos y otros países.

También los profesionales de la salud son afectados por la corrupción. En algunos casos, deben dejar porcentajes variables en manos oscuras para poder cobrar en el tiempo convenido el trabajo ya realizado. En su defecto, el pago se dilata o no se efectúa.

Las mismas fuentes sostienen que las "cofradías de retorno" funcionan también en la medicina privada y obras sociales de personal de dirección, a espaldas de la gerencia. "Son grupos de auditores que piden "cuotas" a los prestadores para derivarles pacientes o pagarles en tiempo. El profesional que no se inserta en el circuito apenas si trabaja. Hay una estructura de corrupción que no se altera, no importa quién gobierne", coincidieron los profesionales consultados.

La ineficiencia por incompetencia es otra forma de corrupción que debería desterrarse de las instituciones de salud. El valor y los notables servicios que prestan las instituciones compuestas por profesionales con solvencia técnica, está comprobado. Esas instituciones deben ser respetadas al tiempo que supervisadas y llamadas en consulta al momento de tomar decisiones.

Las fallas de gestión empiezan por una mala planificación y terminan en una peor conducción. La Confederación de Clínicas y Sanatorios (Confeclisa), a través de su titular, Norberto Larroca, hizo público que desde 1996 las obras sociales gremiales les adeudan 900 millones de pesos; las provinciales y municipales 350 millones y el PAMI 270 millones13.

Vivir de la enfermedad

Entre otros déficits ancestrales, en la política sanitaria argentina descuella una orientación médica asistencialista, que poco ha hecho por instaurar una cultura preventiva (ver pág. 12). Esta orientación, instalada en los ambientes académicos y transmitida a nuevas generaciones de profesionales, facilita la perpetuación del "negocio de la salud". La falta de disposiciones que permitan el acceso masivo a los medicamentos elevan los gastos en salud "de bolsillo" a montos exorbitantes. El problema se ha intensificado ahora con la nueva ley de patentes, que otorga un monopolio jurídico a los nuevos medicamentos, anula la competencia y aumenta inevitablemente los precios.

El mismo efecto se observa en la prioridad de gastos generados por el deslumbramiento ante tecnologías complejas que incrementan desmesuradamente los costos, sin resultados finales correlacionables, con el agravante dramático de una despersonalización y deshumanización en la asistencia.

Así, los profesionales de la salud, víctimas del modelo, consciente o inconscientemente viven de la enfermedad y no de la promoción de la salud, en forma precaria y con pocas gratificaciones profesionales, multiempleos y jornadas laborales agotadoras. La cultura sanitaria prioritariamente asistencialista, ha transformado la salud en un medio y no en un fin.

El modelo sanitario argentino está estructurado en forma de pirámide, teniendo por base de la gestión de salud a los profesionales, cuando desde una concepción mas moderna, debería estar también la comunidad participando activamente. A partir de allí deberían escalonarse los distintos niveles de complejidad hasta llegar al Ministerio de Salud -en el último peldaño de la pirámide- que debe dictar las normas y supervisar su cumplimiento.

La medicina privada, por su parte, ha operado durante años sin regulación. Así, el servicio médico privado llegó a acaparar el año pasado casi la mitad de todas las quejas recibidas en la Secretaría de Defensa de la Competencia y del Consumidor, dependiente del Ministerio de Economía. La SNSS prometió establecer regulaciones que a comienzos de este año tenían ya media sanción en el Senado. Los especialistas consultados afirman que, según los estándares internacionales, en Argentina ni siquiera quien gasta más de 600 pesos por mes en el sector privado goza de buena medicina. Es frecuente que quien padece algún problema medianamente importante y cuente con los recursos, elija recurrir a un centro especializado en el extranjero, principalmente EE.UU. y Cuba.

Los especialistas estiman que las autoridades parecen estar tomando conciencia del problema. En octubre del año pasado el gobierno consideró pertinente incrementar la deuda nacional para mejorar la salud con un préstamo de 3.000 millones de dólares solicitado al Banco Mundial, cuyo destino declarado sería también la educación para la salud y la instalación de atención primaria, con una superestructura local que pretende ser coparticipación federal14.

El 1º de enero de 2001 tenía que haber comenzado a regir la desregulación de las obras sociales, que consiste en la libre elección de la cobertura médica, ya sea a través de obras sociales sindicales, de personal jerárquico y empresas privadas. Este sistema no se ha llegado a implementar por impugnaciones judiciales de las dos primeras y diferencias económicas de las últimas. El gobierno estableció un Programa Médico Obligatorio (PMO), que precisa un conjunto de prestaciones que, como mínimo, las entidades deberán brindar obligatoriamente a cada trabajador afiliado, a cambio de $20 por persona.

La discusión está hoy centrada en qué prestaciones recibirá cada trabajador y cuál será la remuneración que recibirá la empresa prestadora. Otro tema conflictivo es el período de carencias, que afecta a los mayores de 50 años.

Cualquiera fuese el final de la disputa, las autoridades no deben dejar de considerar prioritariamente principios de solidaridad, garantizando la equidad en la distribución de los recursos y contemplando la existencia de un nuevo gran grupo social argentino: los excluidos. Los pobres y excluidos aspiran a -y deben- ser atendidos. Los trabajadores desean una medicina como la cubana. Los estratos sociales superiores vuelan a EE.UU. Los profesionales de la salud están cansados, empobrecidos y descorazonados. Los empresarios fundidos. Recursos no faltan.

Ante la crisis del sistema, resulta evidente que es hora de coordinar esfuerzos, trabajar en serio y con transparencia.

  1. Datos suministrados en septiembre de 2000 por el Superintendente de la SNSS Rubén Cano y el consultor en Salud de la Organización Panamericana de la Salud, (OPS), Antonio Carlos de Azevedo.
  2. OPS/OMS, "Informe sobre la Salud en el Mundo2000", Buenos Aires, septiembre de 2000.
  3. La medicina privada, con la sola excepción de dos mutuales, no decidió su participación en la llamada desregulación de las obras sociales y la aplicación de ésta también estaba suspendida en los gremios que se presentaron a la Justicia para imponer recursos en contra de la medida oficial, los cuales abarcan el 90% del padrón. Clarín, Buenos Aires, 30-1-01.
  4. Extrajo la información de "Política nacional de Salud, Bases para la Discusión", proporcionado en fotocopia por la SNSS en septiembre de 2000.
  5. Boletín de Defensa del Consumidor, Secretaríade Precios y Regulación de Mercados, Ministerio de Economía, Buenos Aires, septiembre de 2000.
  6. Datos suministrados por el INDEC en Internet respecto de la evolución epidemiológica de las provincias.
  7. Daniel Muchnik, "El presupuesto para el PAMI", Clarín, Buenos Aires, 3-12-00.
  8. Daniel Gómez López, "El recorte en el PAMI crea resistencias en Diputados", Clarín, Buenos Aires,31-10-00.
  9. Datos epidemiológicos del INDEC en Internet, noviembre de 2000.
  10. OMS/OPS, la salud en las Américas, 1998, volumen II, Buenos Aires, Biblioteca de la OMS/OPS.
  11. Idem.
  12. Durante el virreynato, la salud era atendida predominantemente por beneficencia en los hospitales de la Iglesia, donde se practicaba la caridad. Posteriormente se impusieron los hospitales secularizados, que mantuvieron la original función de asistir a los pobres. Ver Mosso, Donda, Maturano, "Representaciones sociales de la salud y la enfermedad", material de cátedra de Psicología Sanitaria de la UNA, y Michael Foucault, La vida de los hombres infames, Siglo XXI Editores, 1984.
  13. Clarín, Suplemento Económico, Buenos Aires, 10-12-00.
  14. Claudio Boragni y Sebastián Campanario, "La opinión del Banco Mundial" Clarín, Suplemento Económico, Buenos Aires, 15-10-00.
Autor/es Marisa Rombolá
Publicado en Edición Cono Sur
Número de ediciónNúmero 21 - Marzo 2001
Páginas:10, 11
Temas Deuda Externa, Políticas Locales, Salud
Países Estados Unidos, Argentina, Brasil, Cuba, Uruguay, Andorra, España, Francia, Grecia, Italia, Malta