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El mercado de la salud y la rapiña de cerebros

El pasado mes de mayo, una empresa privada de Estados Unidos anunció que busca contratar hasta 26 mil enfermeros extranjeros. Para los próximos meses los planes incluyen argentinos, brasileños, colombianos y venezolanos, con experiencia y buen curriculum, para suplir las necesidades del Estado de Florida 1. La mundialización de profesionales de la salud provoca desequilibrios que engendran graves carencias en algunos países, mientras otros recurren a médicos extranjeros que buscan cada día más lejos. Esta práctica se traduce en una transferencia desde el Sur hacia los países del Norte, que además de su altísimo costo monetario, evaluado en 500 millones de dólares anuales, acentúa una realidad que ha sido denominada como apartheid sanitario.

En diciembre de 2001, el gobierno británico lanzó una campaña de reclutamiento de médicos extranjeros, por considerar que el buen funcionamiento del sistema de salud requerirá, de aquí al 2004, entre 8.000 y 10.000 médicos suplementarios. En enero de 2001, Sudáfrica, que había contratado 350 médicos cubanos2 para compensar el éxodo de diplomados nacionales, solicitó a Canadá que detenga la absorción de recursos humanos sudafricanos para paliar la carencia de médicos clínicos en la zona rural. En octubre de 2000, Irlanda contrató a 55 médicos anestesistas de India y Pakistán. Incluso Suecia, modelo de prestaciones sociales, se dedicó recientemente a la caza en tierras extranjeras, reclutando, por ejemplo, 70 médicos polacos. En Estados Unidos, el 23% de la población médica obtuvo su diploma en el extranjero; en el Reino Unido, cerca del 20% de los médicos son asiáticos.

En Francia, alrededor de 8.000 médicos son titulares de un diploma extranjero, 4.400 de los cuales lo obtuvieron fuera de Europa. Ellos tienen a su cargo gran parte de las guardias pediátricas, obstétricas y radiológicas de los hospitales públicos, pero sus estatutos y remuneraciones difieren de los de sus colegas franceses.

Los países árabes del Golfo, por su parte, cuentan con algo más de 20.000 médicos provenientes en su mayoría del subcontinente indio. Pero por lo general, las migraciones Sur-Sur son temporarias3.

Las consecuencias de estas sangrías son importantes. Por ejemplo, sólo 360 de los 1.200 médicos formados en Zimbabwe en el transcurso de la década del ’90 ejercieron en su país en el año 2000; la mitad de los médicos formados en Etiopía, Ghana y Zambia emigraron. Pese a esto, muchos son los que ya no ejercen su profesión en el país de adopción. De todos modos, las estadísticas disponibles, que agrupan a los inmigrantes voluntarios y los refugiados, y en ciertos casos a los ciudadanos nacidos en el extranjero, no permiten trazar un cuadro fiel de estos movimientos4.

La carencia de personal de enfermería es aun mayor. En el año 2000, más de 8.000 enfermeras y parteras no originarias de la Unión Europea fueron contratadas por el Ministerio de Salud del Reino Unido y se unieron a sus 30.000 colegas extranjeras ya empleadas por los hospitales públicos y privados. Con vistas al 2010, las proyecciones realizadas en Estados Unidos, Francia y Gran Bretaña, dejan entrever un déficit de varias decenas de miles de diplomados.

Ciencia y emigración

En todos los tiempos, la ciencia se desarrolló gracias a la circulación de los seres humanos y las ideas; la medicina no es una excepción. En el pasado, los médicos acudían a estudiar a las prestigiosas escuelas de Alejandría, Córdoba, Bolonia o Montpellier. Tiempo después, viajaron en los barcos que llevaban a los exploradores. A partir de la revolución pasteuriana, recorrieron el planeta de Norte a Sur y fundaron la medicina tropical. Hoy en día, son cada vez menos los trabajadores de la salud que se desempeñan en las misiones cristianas y tampoco fueron suplidos por los expertos occidentales, que acudieron para cubrir otras tareas. Si se toma como punto de referencia la época de las revoluciones independentistas, el flujo migratorio de los profesionales de la salud se invirtió, por un lado, a causa de la demanda de los países industrializados, y por otro lado, a causa del recorte presupuestario de la salud que en la década del ’80 impusieron los prestamistas de fondos internacionales a través de los planes de ajuste estructural.

La emigración no se debe simplemente a la pobreza, a imperativos de supervivencia o incluso a la evolución de los comportamientos. Resulta ante todo del sentimiento de que los países del Norte ofrecen a los profesionales calificados un modo de vida y un desarrollo profesional acorde a sus conocimientos. La inestabilidad del panorama político, los prejuicios étnicos, las insatisfacciones profesionales (pesadez de la burocracia, retraso en el pago de remuneraciones, elitismo, aislamiento), el desfasaje entre lo aprendido y lo que se puede poner en práctica, la vida familiar, a menudo representan factores más decisivos que el atractivo de las ventajas materiales5.

En efecto, las razones por las cuales un técnico pierde el gusto por el ejercicio de una profesión de la salud en su propio país son complejas. Una de ellas, a menudo ocultada y que afecta tanto al Norte como al Sur, reside en la persistente crisis del pensamiento médico. Conscientemente o no, el médico se sigue situando en la época de la “medicina triunfante”, curativa y forzosamente eficaz. Esta visión, que determinó en muchos casos la elección profesional, se convierte en una quimera, genera frustración y cólera, cuando los medios materiales no están. No poder formular un diagnóstico con la ayuda de algunos exámenes de laboratorio, no poder administrar el medicamento apropiado, no poder satisfacer las reglas indispensables de higiene, constituyen el déficit de la mayoría de los profesionales de la salud de los países en vías de desarrollo (PVD). Aquellos que pueden encarar la emigración se ven entonces confrontados a un dilema: ¿permanecer fieles a su país o a su función de trabajador de la salud?

Los objetivos asignados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) a los países del Sur –disponer, en el año 2000, de un médico cada 5.000 habitantes y de un(a) enfermero(a) diplomado(a) cada 1.000 habitantes; mejorar el acceso a la asistencia dispensada por personal calificado, en especial en la zona rural– volaron en mil pedazos a causa de las leyes del mercado, la falta de realismo de los prestadores de fondos y la incuria de las autoridades de los países involucrados. A escala planetaria existe un médico cada 4.000 habitantes, uno cada 500 en los países occidentales, uno cada 2.500 en India y uno cada 25.000 en los veinticinco países más pobres. La libre circulación de los médicos, enfermeros (as) y técnicos de la salud condujo a un verdadero apartheid sanitario en los países del Sur.

Frente a estas disparidades, los organismos internacionales encargados de definir los grandes lineamientos de las políticas de salud y luchar contra las desigualdades sociales dan muestras de un particular mutismo. Desde 1979, ni la OMS, ni el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) publicaron análisis alguno sobre las consecuencias de estas transferencias de profesionales de la salud en las poblaciones desfavorecidas por éstas6. Curiosamente, el Banco Mundial, aunque prolífico en estudios celebratorios de los beneficios de la apertura de los mercados, no presentó ninguna evaluación de los flujos financieros generados por los intercambios de capital humano. Omite sin duda la Resolución 2417 de las Naciones Unidas “sobre el éxodo de los funcionarios y el personal técnico calificado de los países en vías de desarrollo” que prohíbe la “caza furtiva” de profesionales especializados7. Cierto es que los servicios de salud no contribuyen directamente en el producto bruto interno…

Las directivas “Construir una OMS para el siglo XXI”, adoptadas a partir de 1995, se focalizan en los medios necesarios para una política de salud global, pero eluden la regulación de la circulación del personal sanitario8. Además, el éxodo de los trabajadores de la salud no es tomado en cuenta por la OMS en el cálculo de los índices de años de vida saludables perdidos, que incorpora la incidencia en la población de los decesos prematuros y las incapacidades. Tampoco es tomado en cuenta por el PNUD en el establecimiento del índice de desarrollo humano de cada país. Por otra parte, el sufrimiento de las poblaciones excluidas de los sistemas de salud no puede ser evaluado en cifras. Sin embargo, la principal causa de la detención del decrecimiento de las mortalidades materna e infantil es claramente legible.

En un contexto crítico de la globalización, el director general de la OMS ordenó una comisión “Macroeconomía y Salud” destinada a proponer un innovador plan de inversiones9. En su informe, los integrantes de la comisión recusan el argumento habitual según el cual la salud mejora indefectiblemente con el crecimiento económico. Por el contrario, subrayan que una salud mejor es determinante para la reactivación económica y el progreso social en los países de bajos ingresos. Sus propuestas para un nuevo “pacto de salud”, que redefinen las relaciones entre países donantes y países beneficiarios, siguen siendo sin embargo extrañamente evasivas en cuanto a las necesidades de personal de la salud para la puesta en marcha de estos acercamientos. Pero para responder a los objetivos fijados, el Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, el Paludismo y la Tuberculosis deberá mantener o constituir los marcos médico-sociales capaces de dirigir eficazmente las acciones preconizadas, en particular el seguimiento de los sujetos tratados por los medicamentos anti-retrovirales.

Costos de formación profesional

La estimación de los costos de formación de los profesionales es ardua y varía significativamente de una a otra región del mundo. Además, la evaluación del impacto en los sistemas de salud y el desarrollo es difícil de calcular. Sin embargo, si se evalúa la formación de un médico no-especialista en un país del Sur en unos 60.000 dólares y la del personal paramédico en unos 12.000 dólares por aspirante, se puede estimar que los PVD “subvencionan” a Estados Unidos y Canadá, Europa Occidental y Australasia en un monto anual cercano a los 500 millones de dólares10. Y la Organización Mundial de Comercio (OMC), que defiende combativamente las prerrogativas de las multinacionales farmacéuticas, evidentemente lleva anteojeras que le impiden ver la importancia de los profesionales de la salud como prescriptores y dispensadores de bienes mercantiles. ¿Confiará la OMC en los revendedores presentes en los mercados para acrecentar la venta de medicamentos11?

¿Podrá remediarse sin costos la apropiación de los científicos originarios de los países de bajos ingresos por parte de los países ricos, en tiempos en que las migraciones científicas internacionales están llamadas a crecer12? Hay varias soluciones posibles.

La primera, ya vieja, fue retomada recientemente13. Consiste en una compensación vertida por los países de adopción a los países que proveyeron la formación. De todas formas, la aplicación de esta proposición es aleatoria en ausencia de una legislación internacional constrictiva. Los países de origen pueden también hacer más difícil la emigración, o diferirla, instaurando servicios obligatorios antes de la obtención del diploma, y los países de adopción, mostrándose más exigentes en cuanto a las calificaciones profesionales. Sin embargo, proscribir la emigración no previene la degradación de la atención sanitaria, y las decisiones de los Estados afectan poco la realidad migratoria.

La segunda solución tiene mayor alcance: apunta a la revalorización cultural y social de la función del trabajador de la salud. En efecto, la profesión médica debe esforzarse para responder con efectividad a las necesidades de las poblaciones del Sur, porque se ha formado según el modelo universalista de una medicina curativa y científica que, hasta hace poco, daba poca importancia a la enseñanza de la salud pública. En consecuencia, para dotar a los profesionales de herramientas intelectuales y prácticas que les permitan identificarse con la prosperidad de su país, se hace necesaria una ruptura casi ideológica con los programas de estudios legados por Occidente14.

Semejante reforma prioriza la preservación de la salud frente al tratamiento de la enfermedad, reivindica una atención prestada a la comunidad antes que al individuo, prescribe un trabajo en equipo, con un enfoque multidisciplinario, para conciliar las actividades curativas y preventivas. Finalmente, exige dejar de considerar al hospital –que sólo beneficia a una minoría– como el lugar exclusivo de los cuidados médicos de calidad. Este cambio obliga a las autoridades y al personal médico a rendir cuentas de sus actos a la sociedad, y no solamente a los prestadores de fondos internacionales.

Pero el pasaje de una medicina universalista a una medicina aculturizada, teñida de particularismos regionales y que valorice los recursos de los países del Sur, contiene el peligro de consagrar la existencia de una medicina de ricos y otra de pobres. Además, si la emigración se volviera más problemática en razón de la no-equivalencia de las calificaciones profesionales ¿reduciría esta reforma el éxodo de los sujetos más brillantes, como los diplomados del All India Institute of Medical Sciences, 75% de los cuales siguen estudios de tercer ciclo en Occidente15? ¿Y no correrían los médicos que se quedan en su país el riesgo de ya no ser tomados como iguales por sus colegas occidentales y de que sus trabajos científicos sean ignorados por la comunidad internacional?

Redes de cooperación

Como los países del Sur no conforman un conjunto homogéneo, las estrategias y modalidades de cooperación deberán tomar en cuenta la diversidad de sus situaciones y apuestas a corto y largo plazo. Así, algunos países (Cuba, Egipto, España, Italia, Israel, Filipinas) forman más médicos que los que pueden contratar. Otros, como Estados Unidos, Canadá y el Reino Unido, forman a una cantidad insuficiente para respetar el coeficiente médico/habitantes estipulado como satisfactorio. La solución de la emigración de los profesionales de la salud no reside entonces en una limitación de la movilidad individual.

Una tercera solución parece abrir perspectivas más apropiadas: buscar los medios que estimulen la permanencia o reinserción del personal calificado en su país de origen, corregir la desigualdad en el acceso a la asistencia médica, así como aumentar las inversiones efectuadas en la educación y la salud. En particular, la llegada de las nuevas tecnologías de la información y la comunicación ofrece múltiples posibilidades, como la creación de talleres de formación a distancia y la constitución de redes interactivas. Los primeros son campos virtuales que asocian a una universidad del Sur con un centro europeo o de América del Norte que toma a su cargo la actualización de los programas; estos liberan a sus usuarios de la imposibilidad de acceder a las bibliotecas especializadas. Las segundas nuclean a expatriados y los conectan con sus colegas que se quedaron en sus países de origen. Estas redes constituyen una nueva forma de diáspora intelectual y científica cuyos objetivos son suscitar colaboraciones Norte-Sur, valorizar en la escena internacional ciertas actividades de colegas, y la búsqueda de las vías para un regreso temporario o, mejor aun, permanente.

Ya se cuentan más de cuarenta redes-diáspora implantadas en treinta países; éstas cuentan entre algunas decenas y varios centenares de miembros16. Al reestablecer lazos con su comunidad nacional, los expatriados pueden, mientras siguen viviendo en el extranjero, contribuir al desarrollo de su país de origen. Esta política de motivación para el regreso es el objetivo del programa Totken (Transfer of knowledge through expatriate nationals), financiado por el PNUD y la Organización Internacional para las Migraciones. Sin embargo, en el campo de las ciencias de la salud, su eficacia sigue siendo limitada.

En efecto, hacer proyecciones sobre las necesidades en recursos humanos en función de un crecimiento demográfico y económico difícil de determinar, constituye una tarea espinosa. Además, la fuga de cerebros no es un fenómeno uniforme debido a una política única en el conjunto del planeta. Requiere tener en cuenta los particularismos humanos, culturales y sociales tanto de los países de emigración como de los países de adopción. La suerte del capital humano destinado a la salud no puede ser reglamentada ni por directivas del comercio mundial dictadas por los países ricos y la OMC, ni por leyes promulgadas por separado por países pobres.

Es urgente que la OMS cumpla su mandato de definir un orden sanitario global fundado en los valores de solidaridad y ética. La Organización podría, en particular, tomar la iniciativa de un debate acerca del porvenir del “comercio de los servicios públicos” que incluya al conjunto de las agencias de la ONU, a los grandes organismos económicos y financieros internacionales así como a expertos en derecho internacional. El objetivo final sería la elaboración de una convención sobre el reclutamiento internacional. Este tratado debería precisar las condiciones dentro de las cuales los países industrializados son autorizados a contratar personal de la salud proveniente de países que no cubren sus propias necesidades17. De este modo, el tratado completaría los acuerdos internacionales concernientes a las calificaciones profesionales y materializaría el derecho a la salud reconocido por la Declaración de los Derechos Humanos.

  1. Clarín, Buenos Aires, 22-5-02.
  2. Cuba, que forma a una cantidad de médicos superior a sus necesidades, establece acuerdos, que a veces incluyen compensaciones financieras, con varios países africanos.
  3. Sobre la evolución de las políticas migratorias, véase Joaquín Arango, “Expliquer les migrations: un regard critique”, Revue internationale de Sciences Sociales, Unesco, París, septiembre de 2000, y Saskia Sassen, “¿Por qué emigran de a millones?”, Le Monde diplomatique, edición Cono Sur, junio de 2001.
  4. Véase Sabine Cessou, “Fuite des cerveaux: l’Afrique part en croisade”, Marchés tropicaux, Nº 2889, París, 23-2-01. Stephen S. Mick, Shoou-Yih D. Lee, Walter P. Wodchis, “Variations in geographical distribution of foreign and domestically trained physicians in the United States: ‘safety net’ or ‘surplus exacerbation’”, Social Science and Medicine, Oxford, Volumen 50, 1-2000.
  5. Véase Marc-Eric Gruénais y Roland Pourtier (bajo la dirección de), “La santé en Afrique”, Afrique Contemporaine, Nº 195, París, 7/9-2000, en particular Marie Badaka, “Profession: médecin”.
  6. Alfonso Mejía, Helena Pizurki, Erica Royston, “Physician and Nurse Migration: Analysis and Policy Implications”, Organización Mundial de la Salud, Ginebra, 1979.
  7. Asamblea General, Vigésimo tercera sesión, Resolución 2417 (XXIII), “Éxodo de los funcionarios y del personal técnico calificado de todos los niveles que abandonan los países en vías de desarrollo para establecerse en los países desarrollados, sus causas, sus consecuencias y las medidas prácticas que permiten remediar los problemas que resultan de éste”, 1745ª sesión plenaria, 17-12-1968.
  8. OMS, Oficina Regional para Europa, Health 21, “Health for all in the 21st Century”, OMS, Copenhague, 1999.
  9. Informe de la comisión “Macroeconomía y Salud” (bajo la dirección de Jeffrey S. Sachs) “Investir dans la santé pour le développement économique”, OMS, Ginebra, 20-12-01. www3.who.int/whosis/cmh/cmh_report/e/pdf/001-004.pdf. Véase también Amartya Sen, “Health in Development”, Boletín de la OMS, Volumen 77, 9-1999.
  10. Sophie Boukhari, en “Diplômés aux enchères”, Courrier de l’Unesco, París, 9-1998, atribuye un monto de 10.000 millones de dólares al éxodo del conjunto de los diplomados universitarios. Marie-Claude Céleste, en “Les paradoxes du sous-développement ", Le Monde diplomatique, marzo de 1981, le atribuye más de 20.000 millones de dólares por año.
  11. Véase Jeanne Maritoux, Carinne Bruneton, Philippe Bouscharin, “Le secteur pharmaceutique dans les États africains francophones”, Afrique Contemporaine, Nº 195, 7/9-2000. En África Occidental, entre el 25 y el 40% de los medicamentos serían vendidos en forma ilegal en los mercados.
  12. La Oficina del Trabajo estadounidense indica que el crecimiento de los servicios de salud y asistencia aumentará en un 30% entre 1996 y 2006 y contará con 3,1 millones de empleos, el crecimiento numérico más alto de todas las industrias estadounidenses, en “Occupational statistics outlook”, Statistics Handbook 1998-1999. En Francia, entre 35.000 y 80.000 nuevos empleos hospitalarios deberían crearse de aquí al 2004.
  13. Peter E. Bundred, Cheryl Levitt, “Medical Migration: Who are the real losers?”, The Lancet, volumen 356, Londres, 15-7-00.
  14. En los países industrializados, el plan de estudios y el modo de financiamiento de la formación médica también son cuestionados. Véase en particular: Arnold S Relman, “The crisis of medical training in America. Why Johnny can’t operate”, The New Republic, Washington DC, 10-2-00.
  15. Sanjoy Kumar Nayak, “International migration of physicians: Need for new policy directions. (Interpreting new evidence with reference to India)” European Association of Development, Research and Training Institutes (EADI), 8ª Conferencia General, Viena, 11/14-9-1996.
  16. Jacques Gaillard, Anne-Marie Gaillard, “Fuite des cerveaux, retours et diasporas”, Futuribles, Nº 228, París, 2-1998. Jean-Baptiste Meyer, “Expatriation des compétences africaines: l’option diaspora de l’Afrique du Sud”, Afrique Contemporaine, Nº 190, 2º trimestre de 1999.
  17. Tikki Pang, Mary Ann Lansang y Andy Haines presentan una proposición análoga en “Brain drain and health professionals”, British Medical Journal, volumen 324, Londres, 2-3-02.
Autor/es Dominique Frommel
Publicado en Edición Cono Sur
Número de ediciónNúmero 36 - Junio 2002
Páginas:28,29
Traducción Patricia Minarrieta
Temas Desarrollo, Neoliberalismo, Educación, Migraciones, Salud