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Batallas por la protección social en África

La protección social es hoy un tema obligado de las campañas electorales en África. En Costa de Marfil y en la República Democrática del Congo, la Constitución o la ley prescriben como objetivo prioritario el seguro de enfermedad. Pero el crecimiento de la economía informal y la debilidad política y financiera de los Estados dificultan su concreción. Ello no impide a expertos y asociaciones buscar vías de acción.

Al concluir el primer referéndum democrático realizado en ese país en casi cuarenta años, el 15 de diciembre de 2005, la República Democrática del Congo (RDC) inscribió "la garantía de salud y seguridad alimentaria" en su nueva Constitución. Antes del referéndum, en octubre de 2001, el presidente Laurent Gbagbo había hecho aprobar por el Parlamento marfileño la creación de un sistema de seguro de enfermedad universal (AMU). Tan sólo un año después, Costa de Marfil se hundió en un conflicto de larga duración 1 y la implementación del AMU se postergó por tiempo indeterminado.

Ruanda fue el segundo país africano que tomó este camino. Pero si bien el AMU ruandés se aprobó en el Parlamento, todavía no rige, porque las autoridades están consultando a sus socios del exterior, en particular a la Oficina Internacional del Trabajo (OIT) y la Organización Mundial de la Salud (OMS). El artículo 22 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos, que consagra el "derecho de todo ser humano a la seguridad social" indica, efectivamente, que las obligaciones de los Estados en materia social requieren del "esfuerzo nacional", pero también de la "cooperación internacional".

En África, "sólo entre un 5 y un 10% de la población activa cuenta con una cobertura social", según la OIT, que observa un deterioro de la situación en los últimos veinte años 2. La OIT subraya que "cerca del 80% de la población no tiene acceso a la asistencia sanitaria básica". En promedio, los gastos en salud representan el 4,3% del Producto Bruto Interno (PBI) de los Estados del continente, contra un 6,4% en Asia, un 8,8% en América Latina, un 24,8% en Europa y un 16,6% en América del Norte. El doctor Charles Raymond Dotou, médico consultante de las Naciones Unidas, recuerda que "si bien algunos países llegan a destinar el 9% de su presupuesto nacional a la salud, como pide la OMS, el problema de la adecuada utilización de esos recursos subsiste" 3.

En la mayoría de los países africanos la economía se asienta sobre un sector informal hipertrofiado, que incluye actividades ilícitas y trabajo en negro y obstaculiza la implantación de un sistema general de protección social. Sólo los asalariados y los funcionarios -representan apenas, en promedio según los países, el 10% de la población activa- cuentan con ese beneficio. La mayoría de los economistas y proveedores de fondos pensaban, en los '70, que el desarrollo traería automáticamente un crecimiento del sector formal (asalariado) y una masificación de los seguros de salud. No fue así.

Financiamiento a ciegas

En los años '80 y '90, el fracaso de las políticas de ajuste estructural causó un crecimiento del sector informal de la economía 4. Según se señala en un estudio del Ministerio de Relaciones Exteriores francés: "Con la crisis económica y el posterior ajuste estructural, surgieron problemas administrativos, financieros y económicos graves que menoscabaron la situación de la protección social. Su costo aumentó, mientras el nivel de ingreso y en ciertos casos el número de trabajadores del sector público se mantuvo, pero el número de asalariados disminuyó en beneficio de los sectores tradicionales e informales 5."

Además, los Estados vieron mermadas sus posibilidades de intervención financiera a causa la crisis de la deuda, la caída de los precios de las materias primas, la baja recaudación fiscal, la mala gestión y las políticas de rigor preconizadas por los proveedores de fondos internacionales (Banco Mundial y Fondo Monetario Internacional, Comunidad Europea). Las infraestructuras de salud (hospitales, dispensarios, médicos de formación, etc.) se deterioraron, comprometiendo la confianza que las poblaciones podían tener en el poder público 6.

En muchos casos, los esfuerzos sanitarios dependen de la solidaridad internacional, dispensada a través de las organizaciones humanitarias más importantes, las ONG y las principales agencias especializadas de las Naciones Unidas, en especial la OMS.

Las clases urbanas acomodadas recurren a los seguros de salud privados. Los pobres, que no tienen posibilidades de ocuparse de la prevención, gastan sólo cuando la necesidad se hace imperiosa. Recurren entonces a la solidaridad tradicional (seguro "comunitario"): fondos de reserva, de reparto, donaciones, ayuda mutua familiar, etc. Sin embargo, "los sistemas ‘tradicionales' de protección social disponibles a nivel comunitario están pasando duras pruebas a raíz de la "modernización" de las economías (urbanización, movilidad geográfica, individualismo en aumento), del crecimiento demográfico y de la persistencia de las crisis económicas y políticas (disminución del nivel de vida e inseguridad)" 7.

Gabón está entre los pocos países de África que atraviesa una situación relativamente satisfactoria en materia de cobertura social. Este privilegio se explica por la existencia de industrias mineras (petróleo) y forestales de alta rentabilidad. Estos dos sectores figuran entre los principales nichos de empleo del país. Según el Ministerio de Asuntos Sociales gabonés, el 61,48% de la población contaría con una cobertura social. En el área de la salud, la asistencia se divide en tres ramas: la distribución gratuita de medicamentos, los gastos de hospitalización a cargo del Estado, y el acceso a un fondo que permite evacuaciones sanitarias (Evasan) hacia hospitales extranjeros mejor equipados, especialmente en Francia.

La iniciativa de Bamako

La degradación de la protección social en el continente negro en su conjunto contrasta con las ambiciones declaradas por los flamantes Estados africanos en los primeros años de la independencia. Los nuevos poderes hicieron del Estado benefactor el elemento central de sus programas. Esta reivindicación incentivó además la lucha contra la administración colonial: las luchas sindicales en África francófona reclamaban la extensión de los beneficios sociales que la metrópolis otorgaba a sus jefes expatriados. Se habían obtenido algunas conquistas, particularmente en favor de los trabajadores urbanos "indígenas" 8. Por eso, como observa el sociólogo Olayiwola Erinosho, el fracaso de los gobiernos en materia de protección social redujo indudablemente su credibilidad y legitimidad política ante las poblaciones locales 9.

En 1987, en un intento de reacción, los ministros de Salud del continente negro aprobaron la "Iniciativa de Bamako" (Malí), bajo los auspicios de la OMS y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (Unicef) 10. Hasta ese momento, la OMS promovía la idea de unos sistemas de salud financiados por los Estados y gratuitos para los pacientes. El debilitamiento de los Estados y la mala gestión la incitaron a renunciar a esta estrategia. La "iniciativa" se fija como objetivo principal garantizar al conjunto de la población una asistencia sanitaria básica a precios accesibles, minimizar los costos y restaurar la confianza de los usuarios en los servicios de la salud pública, mejorando la calidad de las prestaciones y delegando el poder de decisión a los niveles más bajos, en particular a las comunidades locales.

Los resultados no estuvieron a la altura de las expectativas. Por un lado, la "iniciativa" adoleció, según la OIT, de "confinarse dentro del sistema actual y rara vez intentar integrarse a una política global" 11. Falta una visión de conjunto que tome en cuenta la magnitud de la extrema pobreza y del sector informal. La ausencia de diálogo social y de escucha de las propuestas asociativas juega también en contra de estos esfuerzos. La imposibilidad de los gobiernos de definir las políticas macroeconómicas, que se deciden bajo la influencia de los proveedores de fondos, limitan sus márgenes de maniobra y los encierran en una filosofía liberal que coarta al poder público. Además, las sociedades y economías siguen siendo muy vulnerables a golpes desestabilizantes como la inseguridad alimentaria o los efectos de ciertas pandemias como el sida.

La brecha entre las poblaciones protegidas y no protegidas continúa profundizandose. Según Charles Raymond Dotou, la ausencia de datos confiables y evaluaciones adecuadas impiden concebir una reforma eficaz de la seguridad social. "La mayoría (de las instituciones internacionales) financian a ciegas", estima Dotou, quien subraya la falta de coordinación. En tal sentido, mientras el Banco Mundial procura desarrollar los seguros privados, la OMS o la OIT intentan preservar los mutuales 12. Esta última instauró, por ejemplo, un programa que se denominó Estrategias y Técnicas contra la Exclusión Social y la Pobreza (STEP, según sus siglas en inglés). Como pretendido "instrumento para luchar contra la exclusión social y extender la protección social a los grupos excluidos de todo el mundo", el STEP contribuye especialmente a la creación de micro-proyectos de mutuales de asistencia sanitaria en toda África. Muchas de estas estructuras surgieron en sectores tan diversos como el transporte de larga distancia, la pesca artesanal, las cooperativas agrícolas o la construcción.

Poblaciones sin ingresos fijos

La mayoría de los observadores estiman que la promoción de la seguridad social en África pasa por la búsqueda de una complementariedad entre los distintos sistemas públicos y comunitarios, los seguros y las mutuales. Por ejemplo, cuando el gobierno de Gbagbo hizo aprobar la ley del seguro de enfermedad universal (AMU), en octubre de 2001, la OIT expresó sus reservas. En opinión de uno de los expertos que estudiaron este tema, "la principal inquietud expresada por la OIT acerca del AMU consistía en que este sistema podía causar la destrucción de las estructuras existentes, sin antes haber sido probado".

Según los expertos internacionales, el AMU marfileño habría requerido anualmente 400.000 millones de francos CFA (600 millones de euros), repartidos entre los principales actores sociales, principalmente el Estado. Semejante presupuesto habría implicado obligatoriamente una importante contribución directa y constante de los poderes públicos, especialmente para compensar la ausencia de aportes de los asegurados de capacidad financiera reducida, tanto en las poblaciones rurales sin ingresos fijos como entre los pobladores urbanos desocupados o que sobreviven gracias a la economía informal. Pero un gasto de ese orden es incompatible con la doctrina del FMI en materia de gestión de los fondos públicos en los países sometidos a las prioridades neoliberales (planes de ajuste estructural y otros) como es el caso de Costa de Marfil.

Lambert Gbossa, director de la agencia de la OIT en Kinshasa (República Democrática del Congo) hace hincapié en este círculo vicioso: el debate sobre la protección social en África "debería salirse del estrecho marco dentro del cual siempre estuvo, para que ciertos problemas nuevos, constituidos al mismo tiempo por el desarrollo de la pobreza, la extensión del sector informal, la relación entre la protección social y el empleo, la capacidad de organización de las poblaciones, puedan tratarse en términos generales" 13.

  1. Colette Braeckman, "Grande fatigue des Ivoiriens ", Manière de voir, Nº 79, "Résistances africaines", París, febrero-marzo de 2005.
  2. Organización Internacional del Trabajo, La Protection sociale, vers un nouveau consensus, Ginebra, 2001.
  3. Charles Raymond Dotou, "La Carence sanitaire des Etats africains", Géopolitique africaine, N° 21, París, enero de 2006.
  4. La Protection sociale ..., op. cit.
  5. Ministerio de Relaciones Exteriores francés, Le Risque maladie dans les assurances sociales, bilan et perspectives, estudio realizado por Sylvie Boyer, Caroline Delesvaux, Jean-Pierre Foirry y Christian Prieur, París, septiembre de 2000.
  6. Para analizar la experiencia de gratuidad de la asistencia sanitaria en Sudáfrica a partir de 1994, véase Ministerio de Relaciones Exteriores francés, Le Risque maladie dans les assurances sociales, bilan et perspectives, op. cit.
  7. Ibid.
  8. Olayiwola Erinosho, "African welfare systems in perspective", Revue internationale des sciences sociales, París, junio de 1994.
  9. Ibid.
  10. Valérie Ridde, L'initiative de Bamako, 15 ans après, Banco Mundial, Health, Nutrition and Population (HNP) Discussion Paper, Washington, octubre de 2004.
  11. La Protection sociale ..., op. cit.
  12. Maria-Pia Waelkens y Bart Criel, "Les mutuelles de santé en Afrique subsaharienne", Banco Mundial, Health, Nutrition and Population (HNP) Discussion Paper, Washington, marzo de 2004.
  13. La Protection sociale ..., op. cit.
Autor/es Assane Diop
Publicado en Edición Cono Sur
Número de ediciónNúmero 83 - Mayo 2006
Páginas:18,19
Traducción Patricia Minarrieta
Temas Derechos Humanos, Movimientos Sociales, Socialdemocracia
Países Congo