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Crisis sanitaria continental

La aparición de nuevas enfermedades infecciosas como el sida y el resurgimiento de otras que estaban controladas (infecciones respiratorias agudas, tuberculosis, dengue, paludismo), corresponde en América Latina y el Caribe a la confluencia del empobrecimiento de las poblaciones con las reformas en la salud pública de los años ´90, que limitaron el acceso a los servicios y redujeron la responsabilidad sanitaria del Estado. Se suman factores biológicos, como la resistencia de los microorganismos a los medicamentos, y sociales, como las migraciones.

A partir de 1990 se ha venido deteriorando la situación económica de la mayoría de las poblaciones de América Latina, como lo atestiguan el aumento del desempleo y la concentración del ingreso en los hogares más ricos y su disminución en los más pobres1. El 10% de los hogares urbanos más ricos tiene un ingreso hasta 40 veces superior al del 10% de los hogares más pobres.

Al mismo tiempo se observa una verdadera crisis sanitaria, causada por la reaparición de antiguas enfermedades infecciosas que estaban controladas, o por la aparición de nuevas. Esta crisis pone en peligro los logros que se obtuvieron en el siglo XX en la salud pública y en el aumento de la esperanza de vida de las poblaciones, gracias a los adelantos de la investigación biomédica para el desarrollo de antibióticos y vacunas.

El resurgimiento de enfermedades infecciosas que estaban controladas o la aparición de nuevas provoca más de 13 millones de muertes al año en el mundo: unas 1.500 personas mueren cada hora de alguna enfermedad infecciosa. La mitad de ellas son niños menores de cinco años y una cuarta parte son jóvenes y adultos en plena actividad económica.

La mayoría de las muertes por enfermedades infecciosas se producen en los países en desarrollo, donde la tercera parte de la población –aproximadamente 1.300 millones de personas– vive con ingresos inferiores a 1 dólar diario. Casi uno de cada tres niños está mal nutrido. Uno de cada cinco no está totalmente inmunizado en su primer año de vida. Más de la tercera parte de la población mundial carece de acceso a medicamentos esenciales2.

Con este telón de fondo de pobreza generado por la inequidad del sistema económico imperante en América Latina, no es sorprendente que algunas enfermedades infecciosas hayan ganado terreno y reaparezcan agravadas por otros factores biológicos, también relacionados con el empobrecimiento, como la resistencia a los medicamentos.

El incremento de los movimientos masivos de población agrava las cosas. En los últimos cinco años, más de 10 millones de personas han sufrido el desarraigo de sus hogares por razones económicas o políticas. Los migrantes y las personas desplazadas no solo son especialmente vulnerables a las enfermedades infecciosas, sino que su movilidad puede ayudar a difundirlas a nuevas zonas. El rápido aumento de los viajes aéreos significa que las enfermedades pueden ahora ser transportadas de un país a otro en cuestión de horas.

Mientras tanto, el crecimiento de ciudades densamente pobladas en el continente, con bajas coberturas de agua potable y disposición de excretas y deficiente control de alimentos, ha creado el terreno de cultivo adecuado para el surgimiento de brotes de enfermedades, en particular del cólera y las diarreas. En 1995, solamente el 79% de los hogares tenía conexión domiciliaria de agua potable en las áreas urbanas del continente y el 52% tenía conexión domiciliaria de alcantarillado3.

Las enfermedades infecciosas no son sólo un problema de los países en desarrollo; también afectan a los países industrializados sometidos a las mismas reformas económicas inequitativas. En Europa oriental, por ejemplo, la tuberculosis y la difteria han aparecido en forma de epidemias explosivas. El brote de poliomielitis que se produjo en 1996 en países de Europa suroriental mostró con qué facilidad puede reintroducirse una enfermedad en áreas que estaban exentas, si se permite que baje la cobertura de la inmunización4.

La reforma del sector salud que se consolidó en la década de 1990 en la casi totalidad de los países latinoamericanos, hizo que la atención médica se encareciera a causa de las empresas intermediarias y que el acceso a los servicios se limitara a quienes tienen poder de compra, dejando a grandes masas de población sin una cobertura adecuada. Por otra parte, los programas de control de enfermedades infecciosas transmitidas por vectores (paludismo, dengue), prevenibles por vacunación en la infancia (difteria, sarampión, etc.) o de control de ciertas enfermedades (tuberculosis y otras) que fueron responsabilidad primaria del Estado, se han descentralizado sin el correspondiente apoyo técnico y dejado en manos de los Departamentos, Provincias o Estados federados, con lo cual se ha perdido la unidad técnica y operativa.

Además, el arsenal de medicamentos disponibles para tratar las enfermedades infecciosas se está agotando progresivamente, debido a la creciente resistencia de los microorganismos a los medicamentos antimicrobianos. Desde un punto de vista puramente biológico, la causa principal de la resistencia de los microorganismos es la selección de las cepas de microbios que sobreviven a la acción antimicrobiana de los medicamentos. En una población dada de microorganismos puesta bajo la acción del medicamento, mueren las cepas susceptibles y sobreviven las que pueden defenderse, las que pronto se reproducen dando origen a poblaciones de microorganismos resistentes. El uso indiscriminado de antibióticos, los tratamientos incompletos o la automedicación, contribuyen a la aparición de cepas resistentes.

Sin embargo, estos factores biológicos suceden dentro de un contexto de falta de acceso a tratamientos completos y bien prescritos y a la ausencia o deficiencia de cobertura de atención médica debida al bajo poder de compra de la mayoría. Estos son los factores determinantes –si no causales, en último análisis– de la resistencia microbiana.

Las enfermedades más graves

La mayoría de las muertes por enfermedades infecciosas está provocada sólo por unas pocas enfermedades. En la edad de las vacunas, los antibióticos y los progresos científicos, esas enfermedades deberían estar bajo control. No más de seis enfermedades infecciosas –las infecciones respiratorias agudas (IRA), la tuberculosis, el paludismo, el dengue, las enfermedades diarreicas y más recientemente la infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH/sida)– causan más de la mitad de todas las defunciones, sobre todo en niños y adultos jóvenes.

La neumonía provoca la muerte de más niños menores de 5 años que cualquier otra enfermedad infecciosa. Más del 90% de esas defunciones se producen en los países en desarrollo del continente. Así, en Argentina el 32,5% de las muertes en niños en este grupo de edad se debe a IRA, en Brasil el 41%, en Paraguay el 37%, en Perú el 36%, en Colombia el 43%, en Venezuela el 27%. Las muertes por desnutrición constituyen en Argentina el 22% del total de muertes en este mismo grupo de edad, en Brasil el 11,2%, en Perú el 21%, en Colombia el 9%, en Venezuela el 16%.

La neumonía afecta especialmente a los niños con insuficiencia ponderal al nacer o a aquellos con sistemas inmunitarios debilitados por malnutrición u otras enfermedades concurrentes. Datos de 1993-95 en varios países de América Latina indican que el porcentaje de niños clasificados por debajo del peso correcto para la edad era en Perú del 10,8%, en Bolivia del 11,7%, en El Salvador del 11,2%, en Nicaragua del 11,9%, en Honduras del 19,3%. Ante el panorama de desnutrición en el continente, la IRA se convierte pues en la gran causa de mortalidad entre los niños menores de 5 años5.

En cuanto al sida, constituye el ejemplo más dramático de una enfermedad emergente, aparecida a mediados de la década de 1980. En todo el mundo, más de 33 millones de personas viven con el VIH/sida. La epidemia de sida ha dejado huérfanos a más de ocho millones de niños en el mundo. Entre 1991 y 1996, la incidencia de la enfermedad tuvo un constante ascenso en toda América Latina, siendo más marcada en Centroamérica y en el Caribe inglés. En el mismo período disminuyó en América del Norte, gracias a positivos cambios de comportamiento sexual protegido y a masivas campañas de educación entre los grupos más afectados. La relación entre hombres y mujeres de casos notificados en 1996 fue de 3 a 1 en América Latina y de 1,7 a 1 en el Caribe inglés. Entre 1992 y 1998 se ha observado un aumento relativo de casos en mujeres, que indica el predominio actual del patrón de transmisión heterosexual6.

La tuberculosis mata a 1,5 millones de personas por año en el mundo; ocho millones son infectados por primera vez. Esta enfermedad, que se pensaba controlada, ha reaparecido en combinación con el VIH/sida. Aproximadamente 2.000 millones de personas, la tercera parte de la población mundial, presentan una infección tuberculosa latente. Constituyen en conjunto un enorme reservorio potencial de la enfermedad, que produce más muertes de adolescentes y adultos que cualquier otra de origen infeccioso.

La resistencia primaria a uno o más medicamentos en el continente oscila entre el 2,4% en Uruguay y el 40,6% en República Dominicana. La resistencia a isoniacida y rifampicina varía entre el 0,5% en Chile y el 6,6% en República Dominicana7. En América Latina, la incidencia anual de casos altamente infecciosos (bacilíferos) mantiene una frecuencia que no ha disminuido a lo largo del decenio pasado. Esto indica que los programas nacionales de control, a causa de su deterioro institucional y también debido a la resistencia del agente causal a los medicamentos específicos, no han tenido el impacto deseado. Para empeorar la situación, la infección por el VIH debilita el sistema inmunitario y puede activar la infección por tuberculosis latente. Actualmente, aproximadamente la tercera parte de todas las defunciones por sida son producidas por la tuberculosis.

El regreso del dengue

El Plasmodium falciparum, y en menor proporción el Plasmodium vivax, son los principales agentes causales de enfermedad y muerte por malaria (paludismo). Hoy la situación de la enfermedad ha empeorado y los índices de mortalidad se han vuelto a incrementar. Aunque el paludismo continúa siendo un importante problema de salud en muchos lugares de Asia y América Latina, su principal impacto se está produciendo en África, donde el 90% de muertes en niños ocurren por su causa. El paludismo provoca la muerte de más de un millón de personas al año, la mayoría de ellas niños menores de cinco años. La incidencia de los casos de paludismo se eleva a 275 millones al año en todo el mundo, e impone una elevada carga económica a las familias y a los países por la disminución de la productividad, el ausentismo escolar y los costos de la atención médica.

Desde su erradicación de Europa y Estados Unidos durante la primera mitad del siglo XX, el interés por la malaria disminuyó. Transcurrieron décadas de relativa falta de atención, en las que la industria perdió interés en el desarrollo de nuevos medicamentos y el apoyo para la investigación disminuyó. De las 1.223 nuevas drogas desarrolladas durante el período comprendido entre 1975 y 1996, sólo 3 fueron contra la malaria8. La incidencia anual del paludismo a partir de 1987, medida por la tasa de positividad de los exámenes parasitológicos, acusa una marcada tendencia al aumento.

Entre los factores que han contribuido al incremento de la malaria, se encuentra la resistencia desarrollada por el Plasmodium falciparum a drogas que eran efectivas y accesibles por su bajo costo, como la cloroquina y la sulfadoxina/pirimetamina. La imposibilidad de los enfermos pobres de obtener un tratamiento completo y el desarrollo de resistencia a la droga hacen del diagnóstico precoz, el tratamiento adecuado y la prevención, medidas de alta prioridad para reducir esta cifra.

En cuanto al dengue, es la enfermedad viral más extendida en el mundo, transmitida por el mosquito Aedes egypti. Cada uno de los cuatro tipos del virus que la provocan produce una sintomatología que va desde un cuadro parecido al de la influenza hasta una condición muy grave –como el dengue hemorrágico– que de no manejarse adecuadamente puede producir la muerte en cuestión de horas. La forma hemorrágica se produce por la reinfección de la misma persona con un tipo diferente de virus al que causó el primer episodio. Los cuatro tipos de dengue están en circulación en el continente siendo más frecuentes los tipos 1, 2 y 3. La incidencia tanto del dengue clásico como del hemorrágico está en aumento en toda América Latina desde 1995. Las tasas de incidencia más altas se registran en Costa Rica (818,1 casos por 100.000 habitantes), Honduras (138), Brasil (239,4), Colombia (272,7) y Venezuela (337,7). Tasas igualmente altas se registran en los países del Caribe. La reaparición de esta enfermedad está en relación directa con la disminución de las fumigaciones con insecticidas y con la dificultad de controlar las aguas quietas o estancadas (depósitos de agua domésticos, comunales, recreativos, parques, jardines etc.), donde crecen las larvas del mosquito transmisor.

El análisis de los datos epidemiológicos muestra el efecto negativo en la salud pública que han tenido tanto el empobrecimiento de las poblaciones de América Latina como la reducción de la acción del Estado en materia de regulación sanitaria después de implantadas las reformas del sector, a comienzos de la década pasada.

El deterioro de la salud pública del continente y el aumento de casos y muertes por enfermedades transmisibles que hubieran podido evitarse, demuestran una vez más las relaciones directas y estrechas entre el contexto económico y la salud de la mayoría de las poblaciones del continente.

  1. CEPAL, Anuario Estadístico de América Latina y el Caribe 2001, LC/G2151-P, Tablas 31 y 50, Santiago de Chile, febrero de 2002.
  2. World Health Organization (WHO), Report on Infectious Diseases, WHO/CDS/99.1, Ginebra, 1999.
  3. Organización Panamericana de la Salud (OPS)/ Organización Mundial de la Salud (OMS), La salud en las Américas, Vol I, págs. 135-138, Washington DC, 1998.
  4. WHO, Report on Infectious Diseases, WHO/CDS/00.1, Ginebra, 2000.
  5. OPS/OMS, La salud en las Américas, Vol II, p. 162, Washington DC, 1998.
  6. OPS/OMS, La salud en las Américas, Vol II, p. 148, Washington DC, 1998.
  7. WHO, Anti-Tuberculosis Drug Resitance in the World, 1997, WHO/TB/97.229, Ginebra, 1997.
  8. ILADIBA.com.co, “El resurgimiento de la malaria”, Bogotá, 23-4-02.
Autor/es Héctor-León Moncayo
Publicado en Edición Cono Sur
Número de ediciónNúmero 37 - Julio 2002
Páginas:28,29
Temas Derechos Humanos, Políticas Locales, Salud