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El desafío de la gripe aviar

En tanto crece la lista de países en los que se detectan animales y humanos infectados, los medios de comunicación internacionales alarman sobre la probabilidad de una catástrofe sanitaria mundial causada por la “gripe aviar”. El autor describe sus particularidades y posibilidades de desarrollo y alerta sobre las necesarias y drásticas medidas de prevención, que hasta ahora ningún Estado ni sociedad ha asumido.

¿Quién no conoce la gripe humana, la común, la de todos los inviernos? Esta infección aguda respiratoria de origen viral puede afectar entre el 5 y el 15% de la población; su período de incubación varía entre uno y siete días y sus signos y síntomas clínicos entre cinco y diez. El infectado puede contagiar a otros entre 24 a 48 horas antes de la aparición de los signos clínicos y mientras estos persistan.

¿Y la gripe aviar? Como su nombre lo indica, es una epizootia (epidemia en animales). La probabilidad de aparición de un virus responsable de una epidemia humana -o que afecte a otros mamíferos- aumenta en presencia de la epizootia de gripe aviaria y su gravedad es mayor cuanto más baja sea la inmunidad de la población al nuevo virus.

Antes de avanzar en el tema, es importante revisar los conocimientos sobre la gripe "común", en la medida en que ésta puede funcionar como "puerta de ingreso" de la aviar. El mundo occidental percibe la gripe común como una enfermedad banal del período invernal o una fatalidad temporal sin mayor gravedad. Desde hace más de dos décadas, las autoridades sanitarias de muchos países han optado por una estrategia preventiva, mediante la vacunación de las poblaciones más expuestas o con más riesgo frente al virus. En Argentina, la vacunación para la tercera edad se practica en forma gratuita.

Pero una vez producida la infección, la prescripción de un tratamiento antiviral no es corriente en la práctica profesional. Hay varias razones para ello: diferenciar una gripe de lo que llamamos un síndrome gripal no es siempre evidente y los médicos no tienen a su disposición la posibilidad de hacer un diagnóstico virológico -que sólo se realiza con fines epidemiológicos- o para establecer un diagnóstico diferencial en casos de mayor complejidad. Además, una sobre-indicación del tratamiento antiviral llevaría seguramente a un aumento de la resistencia viral. Los beneficios terapéuticos relativamente modestos y algunos efectos colaterales explican su baja utilización. La gripe "común" no tiene un gran impacto mediático; su baja mortalidad (1 por 1.000 pacientes, sobre todo en ancianos) no motiva una gran movilización.

Los virus de la gripe, clasificados como A, B y C, fueron identificados respectivamente en los años 1933, 1940 y 1947. El C es muy poco patógeno; el B, normalmente específico del hombre, es el que provoca las gripes estacionales. El virus A es el responsable de las grandes epidemias aviarias, en general originadas en los patos salvajes, uno de sus reservorios naturales, a partir del cual se infectan casi todas las especies de aves.

Las epidemias gripales sólo comenzaron a identificarse claramente a partir de los años '40. Hasta hoy 3 epidemias fueron identificadas. La primera ocurrió en los años 1957-58, a causa del virus A(H2N2); la segunda en 1968-70, también provocada por el virus A (H3N2), ambas comenzadas en China por un virus recombinado aviario y humano. La tercera, en 1977-78, provenía de China y Rusia y fue provocada por el virus A (H1N1); su virulencia fue baja 1.

Por lo tanto, un mejor conocimiento de la aparentemente banal patología gripal permitiría prepararse ante la aparición de un nuevo virus y modificar su posible comportamiento pandémico, que muchos especialistas vaticinan como indefectible.

 La "gripe española"

 Son múltiples los elementos que entran en juego en el origen de una epidemia. Desde las modificaciones de los medios naturales a causa de la intrusión masiva del hombre en zonas de gran biodiversidad, perturbando los reservorios biológicos y exponiéndose a nuevas formas de patologías contagiosas, hasta un mejor conocimiento del origen y la función de los virus en estos ecosistemas y su diseminación asociada a las actividades humanas.

No siempre la gripe fue un no-evento invernal en la vida del hombre. En los años 1918/19 se produjo una catástrofe sanitaria mundial, provocada por lo que se conoció como "gripe española". Fue causada por un virus nacido de la recombinación de un virus aviario y un virus humano, pero eso se sabe hoy, gracias a métodos muy sofisticados de biología molecular que permitieron identificarlo a partir de archivos anatomopatológicos de soldados estadounidenses y de restos de tejido pulmonar de víctimas de la misma patología, hace casi 90 años 2. El virus que se identificó como responsable de esa epidemia fue el de la gripe de tipo A (H1N1).

El número de muertes causado en el mundo por la gripe española varía entre 20 y 50 millones de personas, según distintas estimaciones. Esta gran variabilidad está seguramente ligada a la inexistencia de estructuras sanitarias y de estudios epidemiológicos en esa época en la mayoría de los países 3.

Fuera de los historiadores de la medicina, esa pandemia fue muy poco estudiada: la Primera Guerra Mundial terminaba; otra guerra mundial golpearía a la humanidad dos décadas más tarde y, sobre todo, otras enfermedades infecciosas ocuparon a la ciencia (entre otras, la tuberculosis y el paludismo, esta última es responsable de la muerte de un millón de individuos por año, principalmente en África), hasta las contemporáneas SIDA y, más reciente y menos conocido, el SRAS (Severe Acute Respiratory Sindrome). Este último resultó al principio difícil de identificar como una nueva patología, ya que apareció en forma concomitante con los primeros casos humanos de gripe aviaria en Vietnam: el agente causal resultó ser un coronavirus que pasó al hombre desde un pequeño mamífero, la civeta, muy apreciada en la gastronomía china.

 La nueva amenaza

 El virus de la gripe aviaria A(H5N1) responsable de la epizootia actual ampliamente difundida por los medios de comunicación mundiales, pudo pasar de las aves a varios mamíferos, entre ellos el hombre, provocando algunas muertes. Lo que causa gran alarma es la posibilidad de que desarrolle la capacidad de transmitirse entre humanos, de la que por el momento carece. Es decir que mientras esto no suceda el riesgo está prácticamente circunscrito a quienes tienen contacto directo con aves enfermas. Sobre la totalidad de casos confirmados de infección humana a H5N1 (más de 150 casos), la mortalidad fue del 50%.

Ahora bien, el carácter más o menos peligroso de un virus gripal está ligado a la capacidad de nuestro sistema inmunológico de reconocerlo. De hecho, si su estructura es próxima a la de un virus que el sistema inmunológico está acostumbrado a combatir, su virulencia será baja. Los sobrevivientes a la infección humana a H5N1 adquieren inmunidad.

Así, el problema al cual podría verse confrontada la humanidad es el siguiente: si el virus aviario infecta a un ser humano infectado por el virus de la gripe humana "común", ambos podrían teóricamente recombinarse dando origen, en el peor de los casos, a un virus que conservaría -al menos en parte- la agresividad del aviario y del humano la capacidad de contagio de hombre a hombre.

Por lo tanto, la coexistencia en un territorio del virus aviario con el de la gripe humana estacional aumentaría el riesgo de recombinación, que podría verse facilitada si un tercer actor aparece en el escenario: el cerdo, un mamífero que posee receptores que le permitirían infectarse con gran facilidad por uno y otro virus. El cerdo puede jugar el rol de huésped intermediario: allí podría  aparecer por primera vez un virus recombinado capaz de transmitirse entre humanos. Obviamente, la existencia de comunidades donde cohabitan aves, cerdos y hombres, muy comunes en China y el Sudeste Asiático, pero también en innumerables lugares del planeta, aumenta el factor de riesgo.

Desde el año pasado, la epizootia aviaria H5N1 se extendió de una población de aves sedentarias (domésticas y salvajes) a especies migratorias, facilitando aun más la propagación del virus. Algunas de las aves domésticas y las aves salvajes de los países de Europa ya han sido afectadas. Pero la mayor preocupación de las autoridades sanitarias es que en países africanos como Níger, Nigeria, Camerún y Egipto (posiblemente existan otros focos no denunciados) el virus ha sido ya detectado. Estos países, donde la muy deficiente información a la población, el mal estado de las infraestructuras sanitarias y las múltiples carencias de sus habitantes son conocidas, son los que conforman el escenario ideal para la adaptación del virus al pasaje hombre-hombre.

Debe tenerse en cuenta que tanto en la propagación de los virus entre las aves como entre los hombres, el papel de los migrantes es de una extrema importancia. Otro factor es el comercio de aves vivas y su transporte a diferentes territorios, así como ciertas prácticas de la industria avícola que escapan a todo control 4. Por otra parte, las aves migratorias no son las únicas responsables de esta difusión. La rapidísima entrada del virus aviario en el continente africano pudo haber sido facilitada por el comercio legal o ilegal de aves infectadas provenientes de Asia. Científicos reunidos recientemente en Brasil 5, piensan que los métodos modernos de producción avícola industrial podrían haber jugado un rol en la alta patogenicidad del virus H5N1.

¿Cómo cuantificar los niveles de alerta a una pandemia y qué medidas tomar? Responder a estas preguntas tiene una importancia que va más allá de su impacto sobre la población, aunque ésta resulte la principal preocupación: una pandemia puede provocar una desorganización duradera del sistema de salud y al mismo tiempo afectar la vida económica y social.

 Prepararse para lo peor

 En un documento 6 de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se describen seis niveles de alerta internacional y se exponen las actividades que debe emprender la comunidad internacional y cada país para prepararse ante la próxima pandemia de gripe, independientemente de que cada Estado debe formular su propio plan, adaptado a sus características particulares.

A continuación, ejemplos de niveles de alerta y medidas a tomar, teniendo en cuenta que en cada nivel de alerta se deben preconizar medidas que circunscriban el avance de la epidemia, tratando a los pacientes afectados y protegiendo a los no afectados.

Fase 1: Ausencia de nuevos virus circulantes en el hombre. Medidas propuestas: mantener la vigilancia o crear los dispositivos que permitan mantenerla.

Fase 2: Ausencia de nuevos virus circulantes en el hombre, pero presencia de un virus animal capaz de ocasionar una enfermedad humana. Medidas: Si la epizootia se encuentra en el extranjero hay que evitar su introducción en el país aumentando los controles veterinarios y aduaneros; prohibiendo la importación de aves y productos derivados provenientes de las zonas afectadas; creando una protección específica para los criaderos que producen huevos destinados a la producción de vacunas; eventualmente confinar los criaderos y prohibir los mercados de aves. Si en cambio la epizootia afecta el territorio, se deben eliminar los criaderos infectados y tomar medidas específicas para proteger otros criaderos; eventual vacunación de especies amenazadas y vacunación de las personas expuestas contra el virus H5N1, si está disponible.

Fase 3: Infección humana sin contagio interhumano. Medidas: Si esto sucedió en un país extranjero, es el momento de constituir reservas de medicamentos y material de protección, como máscaras de seguridad, antivirales, vacunas adaptadas a la situación y/o reserva contractual de la vacuna contra el futuro virus pandémico. Si en cambio los pacientes se encuentran en el país, las personas enfermas o con posibilidades de estarlo deben ser puestas en rigurosa cuarentena.

Fase 4: Casos agrupados (clusters) con contagio interhumano (virus incompletamente adaptado al hombre). Medidas: Si estos enfermos se encuentran en el extranjero interrumpir toda comunicación terrestre, aérea o marítima con el territorio comprometido. Si se encuentran en una región del país: contener su extensión dentro del territorio nacional creando barreras que circunscriban las zonas afectadas; dentro de éstas interrupción de actividades colectivas (escuelas, transportes públicos, ferias, mercados, eventos deportivos, etc.) y puesta en cuarentena de los enfermos en sus domicilios.

Fase 5: Extensión de casos agrupados pero geográficamente localizados (virus adaptado al hombre). Medidas: Todas las necesarias para facilitar y controlar sanitariamente la repatriación de funcionarios o ciudadanos residentes en regiones afectadas si estos lo solicitaran. Si la extensión de los casos se produce en el país se concluirá que las medidas tomadas en la fase 4 no fueron eficaces y se pasará a las propuestas para la fase 6.

Fase 6: Fuerte transmisión interhumana en la población con una extensión geográfica rápida. Medidas: Interrupción de un cierto número de actividades colectivas a nivel nacional (escuelas, transportes públicos, ferias, mercados, eventos deportivos etc.). Constitución de reservas alimentarias a título individual o familiar y al mismo tiempo consolidación de las logísticas de abastecimiento. Distribución de máscaras a todos los profesionales calificados como prioritarios y a todos los enfermos a partir de centros hospitalarios, farmacias, centros de distribución habilitados. Distribución gratuita de medicamentos por los profesionales habilitados y con una prescripción autorizada. Limitación estricta de visitas a los hospitales, estableciendo un buen sistema de información telefónica. Preparación de la logística de vacunación de la totalidad de la población a medida que los diferentes lotes de vacuna estén a disposición de las autoridades sanitarias.

 Estrategias y fundamentos

 Respecto a la extensión actual de la epizootia, es evidente que los reservorios del virus son inaccesibles a la erradicación. No obstante, pensar en la eliminación sistemática de todas las aves -sin contar con la dificultad que ello representa- llevaría a un grave desastre ecológico.

El encierro de las aves de corral o su eventual vacunación son medidas que aportan sin duda un beneficio en el control de la epizootia, aunque requieren una reflexión adaptada a su evolución y a cada territorio.

En lo que respecta a la posible enfermedad humana, es fácil imaginar que cuanto más desfavorables sean las condiciones socio-económicas de la región de origen de la epidemia, sus habitantes estarán sin defensa ante ella y más difícil será por consiguiente la contención inicial.

Existen estudios que demuestran que una combinación de diferentes factores, como la restricción de desplazamiento de individuos, la vacunación contra el virus no mutado, el tratamiento con Tamiflu y la cuarentena, podrían controlar la epidemia hasta una contagiosidad de 2,4 (esta cifra representa el número medio de personas infectadas por un sujeto). Para dar una referencia comparativa, la contagiosidad del virus de la gripe española fue evaluada entre 2 y 4. Evidentemente la validez de estos cálculos está sometida a ciertas condiciones: los pacientes deberían ser identificados durante los dos primeros días de su contagio; la cuarentena tiene que ser muy efectiva y las fronteras no porosas. El control de las fronteras es esencial, tanto como darse los medios para diagnosticar los casos sospechosos y determinar la modalidad de aplicación de la cuarentena. Aun así, todo estaría condicionado a la contagiosidad del virus, lo que es imposible de prever hasta que no aparezca 7.

Con respecto a Argentina, y sin olvidar que una perfecta concertación con los países vecinos es necesaria para que cualquier plan resulte eficaz, una idea inicial y simple (a poner en práctica desde este otoño) sería una campaña de vacunación contra el virus de la gripe "normal", obligatoria para ciertas actividades como las médicas y paramédicas, educadores, agentes de servicios sociales, trabajadores que están en contacto con criaderos de aves y cerdos, etc.

Desde el punto de vista médico, esta campaña de vacunación reduciría el número de gripes usuales, lo que no carece de interés, ya que la coexistencia del virus gripal común y el H5N1 (por el momento ausente en Argentina) aumenta las posibilidades de una recombinación entre ambos. Una disminución del primero disminuirá forzosamente la posibilidad de recombinación.

Debería al mismo tiempo desarrollarse una campaña de educación para la salud sobre la epizootia aviar y una posible epidemia gripal, buscando formar a los individuos que por su actividad podrían estar llamados a jugar un rol directo o indirecto frente a este problema y por extensión a la población general. La concomitancia de una campaña de vacunación con una de educación para la salud podría tener un efecto sinérgico.

Deberán constituirse reservas de medicamentos y máscaras de protección. En el caso de los medicamentos, se piensa naturalmente en los antivirales en general y en el Tamiflu en particular. Si se ensaya una simulación de epidemia en la que un 15% de la población (una estimación baja) tendría necesidad de recibir un tratamiento de 10 comprimidos de Tamiflu, Argentina necesita una reserva de 55 millones de comprimidos solamente para los pacientes realmente infectados, a lo que habrá que agregar el tratamiento preventivo de las personas que estuvieren en contacto con los pacientes y el tratamiento de los pacientes que tienen un síndrome gripal, más el personal médico y paramédico permanentemente expuesto cotidianamente.

También será preciso tener en cuenta que una gran parte de las complicaciones que pondrán en peligro la vida de los pacientes afectados serán las sobreinfecciones bacterianas. Resulta evidente pues la necesidad de un plan de utilización potencial de antibióticos, dado que un aumento muy importante de la prescripción podría agotar rápidamente las reservas. Respecto a las máscaras de seguridad, una simulación para Argentina indica que sólo para el personal médico y paramédico serían necesarias un millón cada día.

 Vacunas, igualdad, fraternidad...

 Frente a una epidemia la vacunación específica es un arma de primera línea, pero la vacuna para el virus recombinado no será posible hasta que éste no aparezca. El tiempo de fabricación de una vacuna, una vez identificado el agente, es en promedio de seis meses. Por lo tanto, debería considerarse una primera estrategia, utilizando una vacuna contra el H5N1 aislado en 2004, a partir de un paciente en Vietnam.

Es por esto que esperar la mejor vacuna o el mejor antiviral no resulta la mejor estrategia. Prever, realizando los stocks necesarios de Tamiflu, máscaras, antibióticos y todo el material necesario, es lo más juicioso.

Si la población que tiene que beneficiarse de un tratamiento curativo (síndrome gripal en una epidemia) es fácil de definir, el tratamiento preventivo con Tamiflu es más delicado a determinar. Es evidente que el personal médico y paramédico deberá recibir el tratamiento antiviral a título preventivo. Este deberá continuar durante el tiempo que dure la pandemia y extenderse a todas las profesiones cuya actividad es esencial para el funcionamiento de la comunidad, particularmente a todos los que tienen contacto repetido con un número importante de personas.

La gripe se transmite entre humanos por vía respiratoria: el contaminante lo expulsa con la tos y el contaminado lo ingresa por boca, nariz y ojos. La gripe no se difunde por lo tanto si las personas no se encuentran a corta distancia.

¿Se está haciendo algo de todo esto? Por el momento, la gran mayoría de los Estados han puesto en marcha sólo simulacros de programas, ya que ninguna acción de envergadura (como la preparación de los ciudadanos a vivir en una situación de alto riesgo de contagio; o asegurar la transparencia y prevenir la especulación en la distribución de medicamentos), han sido llevadas a cabo. Existe un abismo entre lo que se tendría que hacer y lo que efectivamente se realizó.

La prensa informa, los gobiernos comunican, algunos grandes laboratorios están más preocupados por la validez de sus patentes que por una respuesta adecuada ante una pandemia; nadie educa para la salud y, por lo que se ve hasta ahora incluso en los países desarrollados, la improvisación será la respuesta al problema.

Por último, y como siempre, el problema de la desigualdad tendrá mucho que ver. Ocupar una posición más o menos privilegiada en la sociedad, ya sea por conocimiento, acceso a la información, actividad profesional o poder adquisitivo otorga enormes ventajas, aunque nada es garantía ante una pandemia. Esto pone al Estado ante una grave responsabilidad y a cada ciudadano ante la obligación de cooperar con las instituciones. Pero es el Estado el que dispone de los medios para corregir los desequilibrios que modifican las posibilidades de los ciudadanos frente a la enfermedad. La prevención mediante drásticas medidas contra el acaparamiento y la especulación de medicamentos y otros recursos esenciales por empresas y particulares, característica de estas situaciones, es una de las tareas esenciales del Estado.

De la misma forma que cada Estado debe garantizar la protección de todos sus ciudadanos por igual, los Estados deben practicar entre sí la solidaridad en la concertación y en la acción, primero preventiva y posteriormente terapéutica. Ante esta bastante probable epidemia no hay por el momento otros medios eficaces que la prevención, la preparación para lo peor (aunque nunca llegue), la solidaridad y, sobre todo, la enérgica intervención del Estado.

  1. Jacques Maurin, Virologie Medicale, Flammarion Medecine Sciences, París, 1995.
  2. J. Taubenberger, Nature, N° 7.060, Londres, 2005; y T. Tumpey, Science, N° 5.745, Nueva York, 2005.
  3. N. Johnson, Bulletin of the History of Medicine, Nº 76, Baltimore, 2002.
  4. www.grain.org
  5. Eleonora Gosman, "Temen que los aviones...", Clarín, Buenos Aires, 21-3-06.
  6. "Respuesta a la amenaza de una pandemia de gripe aviar", Enfermedades Transmisibles (Vigilancia y Respuesta) Programa Mundial de la Gripe, OMS, 2005.
  7. I. Longini, Science, N° 5.737, Nueva York, 2005; y N. Ferguson, Nature, N° 7.056, Londres, 2005.
Autor/es Jorge Vila
Publicado en Edición Cono Sur
Número de ediciónNúmero 82 - Abril 2006
Páginas:36,37
Temas Salud